Ştim toţi – sau ştiam – ce înseamnă DSM: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Ghidul de diagnosticare a afecţiunilor mentale. Biblia psihiatrilor, a psihoterapeuţilor şi a consilierilor, unde găsim descrise în detaliu simptomele şi criteriile necesare diagnosticării. Se revizuieşte periodic, la iniţiativa American Psychiatric Association (APA).
Tocmai o revizuire a DSM-ului agită spiritele de câţiva ani, dar una atât de radicală, încât mulţi prevăd deja un eşec de proporţii. DSM-IV e pe cale să devină DSM-5 (odată cu această versiune, se trece la numerotarea cu cifre arabe). Tirul criticilor proiectului DSM-5 este atât de intens şi din atât de multe direcţii, încât se poate vorbi despre un adevărat război al psihiatrilor împotriva acestuia.
Controverse asupra ediţiilor DSM au existat întotdeauna, dar probabil niciodată ca acum. S-au făcut auzite de pildă în 1973, când, la capătul unor ani de proteste, psihiatrii gay au determinat o APA foarte reticentă să admită că homosexualitatea nu este şi n-a fost vreodată o afecţiune. Ori în 1980, când psihanaliştii au contestat vehement înlăturarea din DSM-III a cuvântului “nevroză”. În 1993, când feministele s-au revoltat la ideea includerii în DSM-IV a tulburării disforice premenstruale (late luteal phase dysphoric disorder), ca formă severă a sindromului premenstrual.
Dintre toate ediţiile, DSM-III a pus, în 1980, o piatră de hotar, prin stabilirea unui sistem clar şi operativ de criterii de diagnostic, aşa încât practicienii să poată vorbi aceeaşi limbă, să fie racordaţi la noile tratamente farmacologice care tocmai apăreau şi să ofere baza pentru trial-uri clinice replicabile, astfel ca tratamente adiţionale să poată fi dezvoltate. Încercând să aibă o perspectivă cât mai ştiinţifică şi făcându-şi, declarativ sau nu, un model din medicina somatică, psihiatrii au trecut la diagnosticarea descriptivă, la listarea simptomelor, eliminând în principiu marja unor diagnostice mai speculative (precum cele din psihanaliză).
În pofida unor avantaje certe şi determinante pentru adoptarea ei, metoda are totuşi limite clare, ţinând mai ales de ignorarea sistematică a diverselor circumstanţe. De pildă, dacă din 9 simptome descrise în DSM bifezi 5, timp de două săptămâni, poţi fi diagnosticat cu depresie majoră, indiferent de modul subiectiv în care te percepi într-o anumită perioadă. O altă problemă mare, foarte întâlnită în practică, este aceea că pacienţilor li se pot pune adesea diagnostice multiple, adică întrunesc criteriile pentru mai multe diagnostice.
În planul unei discuţii mai generale, există îndoieli mari dacă e corect să se propună categorii clinice doar pe baze statistice. Se mai vorbeşte apoi şi despre “patologizarea” indusă de DSM-uri şi, mai departe chiar, despre “stigmatizarea” socială prin etichetări desemiste. Ş. a. m. d.
Metoda clinicii descriptive a rămas totuşi singura soluţie viabilă, celelalte, precum biomarkerii pentru tulburările psihice ori testele obiective fiind şi azi în stadiu de cercetare. Prin urmare, revizuirile ulterioare, DSM-III-R şi DSM-IV, nu s-au îndepărtat mult de varianta din 1980.
 |
| Faceţi click pe imagine pentru a o mări |
Nu acelaşi lucru se poate spune despre DSM-5. Deja proiectul este puternic sancţionat în publicaţii de vârf precum The American Journal of Psychiatry, Journal of Abnormal Psychology, Journal of Personality Disorders sau Personality Disorders: Theory, Research, and Treatment. Mulţi contestatari, adesea foarte vocali, găsesc că întreprinderea abundă de propuneri nefondate, bizare, capricioase şi foarte riscante; că e multă muncă de mântuială şi prost organizată; că planificarea e foarte subţire. Se critică faptul că apar schimbări radicale pe baze empirice discutabile, că proiectul e stufos şi incoerent, că exprimarea e confuză, că există deficienţe mari ale metodelor taxonomice şi că diferitele părţi ale proiectului nu sunt consistente între ele. Nu vom fi foarte surprinşi să aflăm că îndoieli serioase există chiar printre cei care lucrează la proiect, doar că neexprimate oficial, date fiind acordurile de confidenţialitate semnate şi loialitatea faţă de proces şi de munca în echipă.
Aspectele concrete criticate sunt nenumărate, dar unele ţin afişul. Foarte discutate în presă au fost de pildă modificările propuse pentru tulburările de personalitate. Actualmente sunt zece, dar proiectul DSM-5 le-a înjumătăţit la cinci. Dintre toate, cea mai frapantă a fost eliminarea tulburării narcisice de personalitate.
Cititi si Psihanaliza, Sigmund Freud, freudismul si psihanalistii
În principiu, există temerea că DSM-5 va patologiza foarte mult viaţa cotidiană şi că va exista în consecinţă o adevărată inflaţie de diagnostice. Definirea unor afecţiuni în DSM-5 provoacă deja epidemii – de exemplu îmbolnăviri în masă de sindromul Asperger, ADHD şi de tulburarea bipolară. Problemele sunt supra-diagnosticate şi, evident, supra-tratate, din cauza tendinţei de a lărgi mult definiţiile tulburărilor psihice, care devin astfel foarte laxe şi nu mai înseamnă nimic. Elevii cu particularităţi mai ciudate de relaţionare pot fi diagnosticaţi ca autişti. Medicalizarea grijilor de zi cu zi şi a reacţiilor normale la agenţi stresori banali produce o epidemie a diagnosticului de tulburare anxioasă generalizată. Cifrele statistice ale celor cu această afecţiune practic vor exploda, pentru că durata propusă pentru simptomele anxietăţii a fost redusă de la 6 luni, cât era în DSM-IV, la 3 luni – după ce iniţial se avansase chiar durata de numai 1 lună! Numărul de simptome asociate cerut de DSM-5 este de 1 din 4, spre deosebire de 3 din 6, câte erau în DSM-IV. Acestei umflări a procentului i se va adăuga o alta, întrucât DSM-5 propune instituirea unei noi tulburări, constând într-o combinaţie de simptome comune de anxietate şi depresie, cu o durată de validare de numai 2 săptămâni.
Probleme non-clinice sunt prin urmare puternic patologizate şi incluse în spectrul tulburărilor psihiatrice.
În noua ediţie [a DSM], accesele temperamentale ale copiilor şi inimile frânte de un divorţ ar putea fi definite drept probleme de sănătate mintală,
afirmă Jerome Wakefield de la New York University’s Department of Psychiatry. Datele sosite din toată lumea par să confirme o atare concluzie. Conform criteriilor DSM-5, observă epidemiologii, un stupefiant procent de 30% dintre americani suferă de tulburări psihice! Un studiu australian publicat la începutul anului arată că rata tulburărilor legate de alcool va atinge neverosimilul procent de 60% din populaţie! Etc.
Nu-i mai bine, cum spune psihoterapeutul Will Meek,
să cauţi mai întâi caii şi abia apoi zebrele,
atunci când le vezi urmele pe pământ? Altfel spus: să identifici problemele reale din viaţă – din familie, de la locul de muncă, din relaţii, cele legate de stres – şi abia apoi să iei în calcul posibilitatea unui diagnostic?
Importanţa acestor clarificări conceptuale şi statistice nu e doar una pentru psihiatri şi pentru pacienţii lor (deşi consecinţele la nivel individual sunt majore – gândiţi-vă doar cum e să fii trecut pe antidepresive ori anxiolitice fără să ai cu adevărat nevoie!). Implicaţiile şi ramificaţiile sunt mult mai vaste – şi nu se referă doar la cifra de vânzări a DSM-ului, de 6,5 milioane de dolari anual. DSM-ul stă nu doar la baza practicii psihiatrice, dar şi a psihologilor, a psihoterapeuţilor, a asistenţilor sociali şi a altor lucrători din domeniul sănătăţii. E folosit de lumea academică pentru a obţine un grant de cercetare ori spre a publica în presa de specialitate. Stă pe masa avocaţilor în procese şi e răsfoit de părinţii care caută diferite servicii şcolare pentru copiii lor. Categoriile sale decid şi cuantumul banilor plătiţi de societăţile de asigurări ori pe cel alocat pentru cercetări agenţiilor guvernamentale. Fără a mai vorbi despre cercetările farmacologice şi despre cifrele de afaceri cu adevărat gigantice din industria farmaceutică!
Între timp, întreprinderea e în impas. DSM-5 şi-a depăşit deja mai multe termene de publicare. Munca de elaborare a început în 2007, iar data publicării fusese iniţial fixată pentru mai 2011. A fost apoi reprogramată pentru mai 2012. La presiunea externă a criticilor, APA a instituit în august 2009 o comisie de supervizare, care în luna noiembrie a aceluiaşi an a stabilit un nou termen pentru publicare: mai 2013. Un termen nici el foarte sigur, mentalitatea în sânul echipei de redactare devenind între timp aproape una a disperării, în genul “acum ori niciodată”.
Un ajutor esenţial la elaborare l-ar putea oferi discuţiile deschise, publice. Există în acest scop un site dedicat, lansat în februarie 2010, cu un rezultat preliminar (foarte neglijent scris, spun cei mai mulţi), site care a fost relansat zilele trecute şi care cuprinde deja peste 8 000 de comentarii despre diferite aspecte.
Inca nu e prea târziu ca DSM-5 să fie salvat de el însuşi, cum se spune adesea în ultima vreme.
Apropo de cai si zebre: Daca te uiti la tabelul tau, vezi ca daca faci jelire mai mult de doua luni dupa pierderea cuiva esti bolnav (la depresie, in DSM 4). Eu as zice un pic diferit: daca nu faci jelire buna, si poate mai mult de doua luni, atunci poate sunt anumite probleme de relationare. Asa ca as intoarce tabelul asta, cel putin la partea de deprimare, impotriva celor care l-au facut.
Patologizarea este dupa mine un element constitutiv al lui DSM, oricum ai face. Trebuie sa vinzi la pilule si companiile farmaceutice cresc ca Greuceanu din vanzarea patologicului.
Am un coleg care a fost diagnosticat ca autist. A fost in terapie, si crede ca este autist si citeste mult pe tema asta. Mie mi se pare ca are abilitati de comunicare si socializare mai bune ca ale mele, de multe ori, asa ca incep eu sa ma intreb cat de autist sunt!
Problema cu autismul este discutabila. Am lucrat in scoli diferite, cu copii autisti ale caror comportamente erau diferite. Probabil ca depinde de cat gradul autismului. Oricum, la ultima scola/gradinita la care am fost, unul dintre copii nu relationa f bine cu ceilalti. Moment la care educatatoare imi spune: cred ca e autist. Eu, indignata i-am raspuns: sper sa nu ajungem toti autisti. Incepusem sa ma intreb si eu daca am aceasta tulburare.
Mihaela
Felicitari, Dorin, pentru acest articol!
Cred ca problema e pe de o parte de natura social-economica: interesul psihiatrilor de a castiga teren, de a-si spune cuvantul mai mult pe terenul sanatatii mintale, iar pe de alta parte, de natura psihologica: punem intr-o categorie, mai ales in cele a caror etiologie e mai putin elucidata (ex: autismul) tot ce nu intelegem (educatorii si lucratorii sociali au aceasta tendinta pentru ca nu lucreaza in mod direct cu psihodiagnoza si au nevoie de sprijin si conceptual si emotional).
Multumesc, Georgiana! Una dintre problemele DSM-urilor este tocmai cea a criteriilor NOS, “not otherwise specified”. Iata ce spune Carol A. Bernstein, presedintele APA, intr-un articol interesant de acum trei luni din Psychiatric News, "Meta-Structure in DSM-5 Process":
«A second problem for practitioners is the widespread need to employ “not otherwise specified” (NOS) criteria; in some areas of practice, such as eating disorders, personality disorders, or autism spectrum disorders, NOS may be more prevalent than specific DSM-IV diagnoses. The approaches taken in the 1970s to improve interrater reliability, produced such narrowly specified criteria that a large number of patients are excluded. As an example of operationalization, in the diagnosis of schizophrenia, the vague, if appropriate term “chronic,” was rejected in favor of the precise, but somewhat arbitrary, “6 months” of illness. The “NOS problem,” like the “comorbidity problem,” suggests that the large number of narrowly defined categories in DSM-IV, while possibly helpful for reliability, create a failure to capture the rather messier reality faced by clinicians and researchers alike.»
@Bogdan: Trebuia sa citesti mai departe, la DSM-5, unde jelirea e exclusa cu totul, indiferent de numarul de luni! 🙂 Eu cred ca aceia care au intocmit tabelul tocmai ca voiau sa arate inconstanta sau evolutia culturala, nu obiectivitatea criteriilor.
In ceea ce priveste metafora cailor si a zebrelor (un fel de brici al lui Occam, de fapt), cum am impresia ca am tratat-o lapidar si poate cam neclar in articolul meu, reproduc mai jos articolul lui Will Meek din PsychCentral.
When You See Hoofprints
One of the best instructors I had in grad school was the first person to say the phrase “when you see hoofprints look for horses, when you don’t find horses, look for zebras.” The importance of this did not strike me until I was deeper into practicing as a psychologist.
I have a lot of people come into my office at various stages of explaining what is happening with them. Some people will say “I don’t know” straight away, whereas others have created a complex narrative. But we can have a tendency in our search for explanations to latch onto things that we read online or heard about on a TV show that have very little probability of being accurate. That is looking for zebras before horses.
Sometimes the zebra explanations can be comforting because we can put a name to something, or they can be a way of going into denial about what else may be happening. A medical example would be having a cough, and being convinced you have lung cancer before you consider, or rule out, having a cold.
Horses are a lot less fun to consider because they are usually more common and have the tendency to make us face basic truths that may be impacting our lives. The best thing about horses is that they also lead us to what will actually help us.
A routine example in my practice is an adult coming in, convinced he has ADHD. He had no problems with attention as a child, and excelled throughout most of his life in a detail oriented field. The part that was missing was that he had not been sleeping well for a month, had stopped going to the gym, was drinking much more caffeine to compensate, and his 10yr relationship was on the verge of collapse. The hoofprint was the attention problem. The zebra is ADHD. The horse is stress and anxiety related to his relationship.
So next time you are looking for an explanation for what is happening, start simple and look for the horses first.
@Dorin: De acord, m-a enervat partea de deprimare si am atacat tot tabelul. Cred nu tabelul e problema, si e un tabel bun, cat partea de patologic din DSM-uri care dupa mine creeaza probleme multe si nu se atinge de complexitatea cazurilor individuale.
Am inteles mai bine ca inainte de zebre trebuie sa ne uitam dupa cai. Green, din cate am priceput eu, are o problema mare cu neuropsihologia, pentru ca foloseste metode si asumptii de alt tip decat cele psihanalitice, interpretative. Abia astept o disputa intre cele doua scoli!