Câteva considerații psihanalitice asupra consumului de droguri

O recenzie la cartea The psychodinamics of addiction (John Wiley and Sons, 2002) mi s-a părut o idee nefericită. Lucrarea editată de Martin Weegmann și Robert Cohen acoperă atât de bine perspectiva psihanalitică asupra dependenței de droguri încât, recunosc, nu știu cât de bine aș fi reușit să sintetizez toate informațiile. M-am oprit asupra capitolului dedicat conceptului de conținere, al cărui autor este Arthur Hyatt Williams, psihiatru și psihanalist, deoarece explică foarte bine cauzele pentru care oamenii recurg la droguri și cercul vicios al dependenței. De fapt, oferă un prim nivel al înțelegerii, considerațiile lui Heinz Kohut, transpuse într-un capitol despre vulnerabilitatea sinelui și adicții, fiind ceva mai complexe – le voi trata poate într-un articol viitor, în funcție de interesul pentru subiect.

Abuzul de substanțe este considerat o tulburare autoreglatorie ce implică deficite în reglarea stimei de sine, a relațiilor, afectelor, precum și a comportamentului. Persoanele cu sentimente infantile de deșertăciune sau cu o puternică angoasă de separare, care ies de multe ori la iveală în situația transferențială, recurg adesea la droguri pentru a conține sentimente altfel de neconținut. Folosirea lor cronică slăbește însă și mai mult capacitatea unei persoane de a-și administra și de a-și regla emoțiile. Deci, deși inițial este un comportament adaptativ, în ultimă instanță dependența cronică reduce o capacitate deja diminuată de a îndura sau de a tolera durerea psihică. Asta este natura tristă și iluzorie a tulburărilor adictive: drogurile sunt captivante deoarece funcționează inițial, dar apoi, în urma toleranței psihice, încercările de autoreglare eșuează.

Bion nu a realizat un studiu explicit asupra psihologiei adicțiilor. Cu toate acestea, a făcut referiri cu privire la droguri în paginile jurnalului său: drogurile sunt subtitute pentru cei care nu pot să aștepte; substitutul reprezintă ceea ce nu poate să satisfacă fără să distrugă capacitatea de a discrimina între real și fals; tot ceea ce este folosit în mod fals ca un substitut pentru real este deci transformat în otravă pentru minte; tot ceea ce este periferic și nu central acțiunii cauzează un dezechilibru. Și ne referim la Bion deoarece el a explorat concepte care sunt importante pentru înțelegerea adicțiilor, poate cel mai notabil dintre ele fiind acela de conținere și de conținător. Stările psihice și sentimentele trebuie să fie conținute pentru a putea fi mânuite și pentru a li se da o semnificație. Pentru aceasta, este necesară o anumită funcție de conținere.

Din punct de vedere mental, ceea ce este de neconținut înrăutățește capacitatea subiectului de a păstra o anumită situație în minte. Alinarea este posibilă prin comunicare, incluzând-o pe cea din psihanaliză sau din terapia psihanalitică, sau poate fi obținută pe căi artificiale. O situație de neconținut în lumea externă este de obicei ceva ce este în mod conștient temut, urât, sau iubit într-un mod nechibzuit. Cei care caută o ușurare din această situație prin intermediul drogurilor tind să dezolte o puternică relație de iubire-ură cu drogul ales. Nu este neobișnuit, de exemplu, ca un pacient aflat în faza de ură a adicției sale să își arunce prețioasele droguri în vasul de toaletă, pentru ca minute mai târziu să devină disperat din cauza pierderii lor și să încerce să le achiziționeze din nou printr-o prescripție sau prin intermediul unui dealer.

Psihanaliștii au fost interesați de cauzele consumului de droguri de multe decenii. În 1930 mai mulți psihanaliști, printre care Simmel, Rado și Glover au discutat această problemă. Unele dintre concluzii au fost că există similarități între un maniaco-depresiv și un dependent de droguri, deși sunt, desigur, și multe diferențe, iar în ceea ce privește lupta dintre pulsiunile de viață și cele de moarte, balanța înclină către ultimele, de unde și denumirea de comportament autodistructiv, dar în principiu conflictul rămâne deschis și nerezolvat. În 1960 Herbert Rosenfeld a realizat o lucrare cu privire la consumul de droguri și a concluzionat că un dependent nu poate fi cu succes psihanalizat fără ca munca analitică să ajungă la un stadiu timpuriu al vieții, atunci când s-a produs o polarizare între ceea ce este simțit ca fiind „bun” și ceea ce este simțit ca fiind „rău”. Cu alte cuvinte, atunci s-a produs o separare între sânul prezent, gratificant (sau substitutul său), de sânul absent, frustrant și deprivant.

Această separare crește o dată cu severitatea tulburării adicției și, în cei mai suferinzi dintre dependenți, starea de vastă polaritate poate fi similară cu o oscilare între deificare și demonizare. Asemenea clivări excesive au loc în stadii timpurii ale vieții, mult mai devreme decât ceea ce Melanie Klein numește poziția depresivă (sau stadiul în care se declanșează preocuparea pentru ceilalți). Fixația la această etapă a dezvoltării este de multe ori asociată cu fantezii de cruzime, distrugere și violență. Terapia pentru astfel de persoane este extrem de dificilă, iar Rosenfeld afirmă că fiecare pas în încercarea de integrare a eului este urmat de o amplificare a acțiunilor de tip „acting out”, existând riscul de a fi aruncați într-un stadiu de dezvoltare mai primitiv (poziția schizo-paranoidă). Câteodată, dimensiunea identificării proiective implicate în aceste reacții terapeutice negative poate duce la o încheiere prematură a tratamentului.

Se spune adesea că dependenții au un Supraeu foarte slab, dar de fapt ei au un Supraeu puternic și punitiv. Ceea ce pare să se întâmple în adicție este că Eul e presat între un Supraeu de temut și sever și un Se viguros, cu nevoi infantile excesive și cereri care, din cauza stagnării procesului de dezvoltare, trebuie să caute instantaneu ușurare și satisfacere, și pe care Eul slăbit trebuie să le medieze. Evaziunea de la provocările timpurii ce țin de dezvoltare, reflectate în evaziunile de mai târziu prin folosirea drogurilor, poate fi inversată cu succes prin creșterea capacității de a tolera suferința psihică. Lupta este anevoioasă deoarece drogul poate reprezenta figura maternă sau surogatul ei și de aceea devine obiectul central al nevoii, înlocuind virtuțile relațiilor umane. Reprezentarea drogului nu este aceea a mamei ca întreg, ci mai degrabă a unei părți a sânului ei. Acest lucru este observat în clinică, dar și în literatură.

În Balada bătrânului marinar a lui Samuel-Taylor Coleridge, două figuri – moartea și viața-în-moarte – se luptă pentru echipajul navei atinse de dezastru. Moartea câștigă echipajul, iar figura aspră a Supraeului, „viața-în-moarte”, îl câștigă pe Bătrânul Marinar, care primește o pedeapsă pe viață pentu uciderea albatrosului. Psihanalitic vorbind, albatrosul reprezintă sânii albi, materni, sursă de hrănire și de vitalitate. Coleridge a devenit dependent de opiacee, iar la început efectele sale erau stimulante pentru cariera poetică, dar mai târziu i-au perturbat aproape toate relațiile. În Balada bătrânului marinar există mai multe pasaje care sugerează adicția sa pentru experiențele fanteziste și de alternare a stării de spirit. Experiențele respective erau căutate de Coleridge pentru a-și conține stări interne pe care nu le putea administra.

Diferitele tipuri de droguri reușesc într-adevăr să producă un efect inițial de conținere și îmbunătățesc lucrările poetice; cu toate acestea, deși se așteaptă o dezvoltare ulterioară și o maturizare a talentului poetic, consumul de droguri duce la o considerabilă deteriorare. Această succesiune contraproductivă poate fi observată nu numai la oamenii creativi, ci și la alte categorii de persoane, deoarece drogul nu face în mod necesar ca lucrurile să fie mai bune: munca tinde să fie nesatisfăcătoare din cauză că subiectul ia probabil prea puțin pentru a-și potoli pe deplin anxietatea și prea mult pentru a fi în stare să gândească și a face lucrurile care îi sunt cerute.

Un alt poet, John Keats, datează începuturile suferinței sale în perioada în care și-a îngrijit, ca o mamă, fratele bolnav, și a fost confruntat cu moartea ”pacientului” său. Probabil s-a simțit părăsit de imaginea internă a unui ”sân bun” în momentul în care fratele i-a murit în brațe, și a căutat apoi acest imago apelând la consumul de droguri. În poezia Frumoasa Doamnă fără milă protagonistul este ademenit și sedus, numai pentru a fi apoi abandonat, iar acest tip de criză, pe care Keats a numit-o

The fierce dispute betwen damnation and impassioned clay (Disputa feroce dintre damnare și pământul plin de pasiune, 

ultimul fiind un element care simbolizează funcția maternă), este reflectată în sonetul său On Sitting Down to Read King Lear Once Again.

Din punct de vedere psihanalitic, opera poate fi descrisă ca o luptă dintre instinctele de viață și cele de moarte, iar ea există la toți dependenții de droguri grele, și de multe ori inevitabilitatea morții devine recognoscibilă destul de devreme în tratamentul psihanalitic. În alte cazuri, moartea, ce se produce de obicei printr-o supradoză, are loc după o perioadă de ameliorare considerabilă și are aspectul unei anihilări sălbatice a progresului pe care pacientul dependent l-a resimțit ca pe un atac. Aparenta ușurare a vieții pe care o procură dependența de droguri, în mod inevitabil slăbește și apoi atrofiază capacitatea subiectului de a tolera durerea psihică. Deoarece liniștea mentală se produce cu un preț emoțional din ce în ce mai ridicat, această pace pe care dependentul o caută este obținută printr-o cantitate tot mai mare din acel drog, sau la anumiți pacienți printr-un amestec de droguri, care pot produce „cocktailuri” periculoase, grăbind alunecarea către moarte, pe care pacientul pare să o caute.

Totuși, înainte de a condamna folosirea drogurilor, și oricât de paradoxal ar suna, trebuie să ne gândim la ele ca la un mecanism de supraviețuire, unul maladaptativ, ce-i drept, așa cum afirmă Anne Read în capitolul destinat psihoterapiei cu persoanele adictive. Se știe că dependenții de droguri au o mai mare incidență a tulburărilor psihice decât populația obișnuită. Foarte mulți au suferit abuzuri emoționale, mentale sau sexuale în copilărie. Este posibil ca ei să fi trăit cu adulți violenți sau dependenți la rândul lor, din mâinile cărora poate au fost luați pentru a ajunge într-un mediu ce ar trebui în mod normal să ofere îngrijire și siguranță, dar acest lucru nu s-a întâmplat, sau au fost supuși chiar unor alte abuzuri, iar integrarea lor educațională și socială a eșuat. Acestor oameni le lipsește stima de sine și abilitatea de a avea încredere în ceilalți, calități necesare pentru a lega relații și pentru a fi pe picioarele lor.  De multe ori aceștia ar fi recurs la sinucidere, ca ultimă soluție, dacă nu ar fi devenit dependenți.

În cadrul personalului medical există adeseori, din păcate, o atitudine de genul

și-au făcut-o singuri,

sunt atât de dificil de tratat

sau pur și simplu

nu îmi plac, 

ce oglindește prejudecăți ce stau în calea unei abordări și a unui tratament eficient, adicția fiind o tulburare multifațetată, ale cărei cauze trebuie înțelese pentru a putea fi de ajutor. Având în vedere că dependenții de droguri în general nu se valorizează foarte mult, o atitudine lipsită de respect pentru persoana lor, în spitalele sau clinicile unde sunt primiți, reprezintă o lezare puternică a Eului, ce atrage după sine un comportament verbal sau fizic de tip agresiv, reacție naturală până la urmă, nemaivorbind de faptul că se întorc la droguri, neputând găsi alinare în altă parte, pentru a-și întrema artificial fragilitatea narcisică.

Revenind la viziunea psihanalitică asupra adicțiilor, relația transferențială față de psihanalist sau psihoterapeut este cheia schimbării psihice la un individ dependent de droguri. Transferul este de obicei unul extrem de ambivalent și polarizat în mod considerabil între idealizare și demonizare. Aceste perspective extreme tind să oscileze în special atunci când calitățile de eliberare a tensiunii pe care drogul le deține încep să se disipeze. În mod gradual, psihanalistul devine echivalent cu drogul, de unde și o tendință destul de ridicată a recăderilor sau a comportamentelor de tip „acting-out” în timpul weekend-urilor, al vacanțelor și oricând are loc o pauză în terapie. Aceste separări generează anxietăți profunde în pacient, pentru care el simte că nu există un conținător adecvat disponibil.

În adicția cronică este probabil ca dependentul să fi avut o inabilitate de a-și conține nevoile și anxietățile, printre care se numără și sentimentele de vid, încă de la început, chiar dinainte de a fi hrănit. În același timp, este foarte dificil pentru aceste persoane să suporte lipsa de gratificare, pe care ei o așteaptă. Astfel are loc, în cazurile în care există o acută angoasă de separare, o intensificare a impulsului de a potoli cererile părții care are funcția de „conținere” din acel individ. În mod egal, există o necesitate de a scăpa de ceea ce nu poate fi tolerat de către partea conținătoare a sinelui, la acele persoane înfundate într-un ciclu de plăcere gratifiantă și conținuturi psihice dureroase. Cu cât drogul este luat mai mult, cu atât suferința va fi mai puțin acceptată.

Dependența derivă deci din abuzul părții conținătoare a aparatului psihic de către consumatorul de droguri. Toleranța față de anxietate scade, în timp ce toleranța creierului față de substanță crește, de aceea drogul devine progresiv mai puțin eficient, iar consumatorul este atras ca într-un vârtej în spirala dependenței sale. Ca atare, a aștepta rezultate rapide în cadrul terapiei psihanalitice nu este în mod esențial diferit de alinarea instantă pe care drogurile o oferă și care se produce doar la suprafață. A pune ordine într-o lume internă sălbatică este un proces de lungă durată, care se traduce nu atât prin îmblânzirea conflictelor lăuntrice, ci mai degrabă prin capacitatea de a le derula singuri pe ecranul minții, eventual căutând o subtitrare în sertarele inferioare ale sinelui.