Despre atasament si tulburarea de personalitate borderline (II)

Iata partea a doua a rezumatului meu pe textul lui Peter Fonagy intitulat Attachment and Borderline Personality Disorder si publicat in 2000.

Simptomatologia tulburarii de personalitate borderline e prezentata din punctul de vedere al teoriei lui despre mentalizare.

Un sens de sine instabil al multor astfel de pacienti e o consecinta a absentei capacitatii reflexive. Un sens de sine stabil poate sa fie doar iluzoriu cand Selful strain si persecutor internalizat in copilarie este externalizat in celalalt si controlat astfel. Prin fortarea celorlalti sa se comporte ca si cum ar fi parti ale reprezentarii lui interne, potentialul unei relatii „reale” este pierdut. Cu alte cuvinte, el nu isi imagineaza despre mintea celorlalti decat o singura versiune proiectata de el.

Impulsivitatea unor astfel de pacienti poate sa fie datorata:

Instabilitatea emotionala si iritabilitatea necesita sa ne gandim la reprezentarea realitatii la pacientii borderline. Absenta mentalizarii reduce complexitatea acestei reprezentari; doar o versiune a realitatii e posibila, nici o credinta nu poate fi falsa. De exemplu, daca cineva greseste si imi da rest la bani mai putin pentru ca a confundat o bancnota, daca sunt border am sa cred ca a facut-o intentionat (exemplul este din text).

Asta e frecvent in special pentru persoane care au avut o ingrijire nonreflexiva, coercitiva si conduce la constructii paranoide cu privire la starea de dorinta a celuilalt. [nota de subsol: Fateta izbitoare a astfel de constructii e ca ei tind sa fie centrati pe sine. Persoana cu o reprezentare de sine construita in jurul unui ingrijitor abuziv, e constant in alerta de a externaliza aceasta reprezentare de sine persecutorie. El are nevoie de dusmani pentru a anticipa distructivitatea din interior.]

Mentalizarea actioneaza ca un tampon. Cand actiunile celorlalti sunt neasteptate, acest tampon functioneaza permitand a creea ipoteze alternative ca explicatii pentru comportamentul neasteptat fata de concluziile automate despre intentii rele. Normal, accesul la tamponul de mentalizare ne permite sa ne jucam cu realitatea. Se stie ca intelegerea e supusa greselii. Fonagy spune in continuare ca borderii nu accepta ca analistul sa le invalideze credinta gresita.

Schemele interpersonale sunt cu adevarat rigide la persoanele borderline pentru ca ele nu isi pot imagina ca celalalt poate avea o constructie a realitatii diferita decat cea pe care ei au experimentat-o ca neaparata. In modul teleologic, viata e simpla. Individul vede rezultatul unei actiuni si aceasta este vazut ca explicatie a ei. O intelegere profunda poate necesita recunoasterea unor motivatii si credinte alternative care sa dea seama de comportamentul observabil.

Un cuvant succint despre sinucidere

Clinicienii sunt obisnuiti cu frica enorma de abandon a pacientilor borderline. Aceasta, mai mult decat oricare alt aspect, indica clinicianului pattern-urile de atasament dezorganizat cu care fiecare pacient e obligat sa traiasca. Cand e nevoie de ceilalti pentru coerenta de sine, abandonul inseamna reinternalizarea imaginii de sine straine intolerabile si distrugerea in consecinta a Selfului. Suicidul reprezinta deconstruirea fantasmata a acestui strain din sine. Tentativele de suicid sunt adesea scopuri de a anula posibilitatea abandonului; aceasta pare a fi o ultima incercare de a restabili relatia. Toate astea au legatura cu experientele din copilarie astfel: copilul a invatat in relatia cu adultul ca doar ceva extrem poate modifica comportamentul adultului iar adultii respectivi au folosit la randul lor masuri coercitive pentru a-l influenta.

Clivajul

Celalalt nu este perceput ca persoana intreaga, e reprezentat partial, iar aceasta reprezinta un obstacol pentru o comunicare adecvata cu acesti pacienti.

Intelegandu-i pe ceilalti in termeni de stari mentale, initial necesita integrarea intentiilor asumate intr-o maniera coerenta.

Atitudinea contradictorie a ingrijtorilor este cauza a clivajului pe care borderii il opereaza in perceperea starilor mentale ale celorlalti.

Solutia salvatoare pentru copil data de imperativul de a ajunge la reprezentari coerente este de a cliva reprezentarea celuilalt in cateva subseturi coerente de intentii in primul rand incluzand o identitate idealizata si una persecutorie. Persoana afectata afla ca e imposibil sa foloseasca ambele reprezentari simultan.

Acest clivaj duce la imposibilitatea borderului de a-si creea imagini mentalizate ale celorlalti si la o iluzie de schimb interpersonal mentalizat.

Sentimentul de gol ce insoteste mare parte din viata acestor pacienti.

Neputinta mentalizarii creaza un sens profund de izolare. Pentru a experimenta cum sa fii cu celalalt, celalalt trebuie sa fie acolo ca minte; starile mentale ofera legatura necesara pentru a simti ca exista continuitate intre trecut si prezent. Golul (si in cazurile extreme un sens al disocierii) e cea mai buna descriere pe care astfel de persoane o pot da in absenta sensului cauzata de esuarea mentalizarii.

Cateva clarificari ale modelului propus

Anomaliile parintilor sunt o cauza pentru dificultatile de mentalizare de mai tarziu. O alta cauza a incapacitatii reflexive este reprezentata de deficientele biologice, cum ar fi deficitul de atentie. Deficientele biologice limiteaza capacitatea de mentalizare dar si provoaca, de asemenea, situatii de conflict interpersonal in care mentalizarea nu mai functioneaza.

Uneori, pacientii borderline manifesta acut o sensibilitate crescuta pentru starile mentale ale celor apropiati si cu siguranta aceasta este o modalitate de manipulare si control. Asta implica cumva ca mentalizarea nu este disfunctia centrala a lor? Pacientii cu tulburari de personalitate severe dezvolta un anumit nivel de abilitati inconstiente de citire a mintilor (mind-reading skills). Copii chiar inainte de a implini trei ani au o intelegere intuitiva a credintelor false pe care insa nu o pot comunica verbal dar o pot dovedi in reactiile lor nonverbale cum ar fi miscarile oculare.

Atunci cand incercarile copilului de a deduce intentiile ingrijitorului din spatele reactiilor sale au consecinte negative, adica probabil sunt respinse, copilul e fortat sa revina la strategia de influentare a celorlalti prin actionare mai degraba decat prin cuvinte. In astfel de situatii, copiii retin accesul la nivelul inconstient al starilor mentale respingand nivelul constient al acestora.

Nu este adevarat ca borderii sunt orbi mental (mind blind), zice Fonagy. Ei doar nu sunt constienti. Psihanaliza rezolva inhibitiile legate de constientizarea starilor mentale. De asemenea, cica nu toti parintii indivizilor cu probleme de mentalizare au fost borderi. Pot sa fi fost persoane cu mare capacitate reflexiva, dar cu probleme semnificative in relatie cu copilul lor. Se refera la reprezentarile ingrijitorului privind mentalizarea de catre copil (adica, cum mai spuneam pe undeva, parintele trebuie sa si-l inchipuie pe copil ca mentalizand, pentru ca acesta sa ajunga intr-adevar sa mentalizeze).

Psihoterapia, psihanaliza si mentalizarea

Psihanaliza ajuta pe copii si adulti sa isi sporeasca abilitatea de a gasi sens in propriul comportament si al celorlalti. Creste capacitatea pacientului de a recunoaste starile mentale. Pentru a avea acest efect, tratamentul trebuie organizat sub un cadru teoretic si tehnic specific; este o metoda in sine inventata de Fonagy si care se cheama tratamentul pe baza de mentalizare si el il discuta pentru lucrul cu borderii, dar e valabil pentru orice individ care doreste sa isi sporeasca mentalizarea. Noi am avut anul trecut un seminar la SRP in care am studiat saptamanal numai despre aceasta tehnica a lui Fonagy.

Psihanaliza cu borderi are trei scopuri:

Interpretarile nu au nici un efect, pentru ca borderii stau prost cu simbolicul. Psihanalistul se implica inevitabil intr-o relatie ce va functiona preponderant in modul de gandire teleologic in care pacientul nu poate intelege intentiile, ci numai rezultatul vizibil al comportamentului. Analistul trebie sa tolereze asta daca vrea ca pacientul sa poata externaliza acel Self strain persecutor. Altfel, tratamentul se poate termina prematur. Proiectiile pacientului pot ataca capacitatea de a gandi a analistului. Dar el trebuie sa devina persoana de care pacientul are nevoie, sa retina in mintea sa o reprezentare a starii mentale a pacientului si sa o reprezinte acestuia cu suficienta claritate (pentru Fonagy e foarte important cu ce replica ne adresam pacientului) pentru a-i furniza bazele reprezentarii de sine mentalizata. E un pericol in a considera discursul pacientului border cu mai mult sens decat are de fapt. Exista o rezistenta contratransferentiala tipica impotriva recunoasterii sterilitatii lumii interne a pacientului nonreflexiv. La alti pacienti border, functia reflexiva poate aparea ca existand, dar exista intr-un vid, intr-un spatiu exterior separat dureros si rigid de experienta psihica actuala despre care povesteste pacientul.

Cititi despre Psihanaliza, Sigmund Freud, freudismul si psihanalistii

Progresul unei astfel de analize ar putea fi asemanator cu al unei masini ale carei roti sunt ingropate in nisip. A supraestima capacitatea mentala a pacientului pentru a considera că realitatea sa psihică este similară în calitate cu a analistului poate duce la o căutare fără rod şi repetitiva după adevăr.

Functia reflexiva poate exista separat de experienta afectiva actuala.

Acceptand si recunoscand haosul mintal al pacientului si abandonand starea traditionala de imbucatatire impreuna cu amintirile poate fi primul pas al procesului.

Terapeutul adopta o stare mentala nonpragmatica, elaborativa care reprezinta o cerere pentru ca pacientul sa se focuseze asupra gandurilor si sentimentlor celorlalti intr-un mod deliberat. Aceasta pozitie, ea in sine, imbunatateste, elibereaza si dezinhiba tendinta innascuta a pacientului de reflectie si autoreflectie.

Probabil ca cel mai important e ca el e in stare sa se gaseasca pe sine in mintea terapeutului ca o fiinta care gandeste si simte, o reprezentare care nu s-a dezvoltat niciodata deplin in copilarie si a fost probabil subminata in continuare de experienta interpersonala dureroasa.

In acest fel, miezul structurii selfului pacientului este intarit si este obtinut un control suficient al reprezentarilor mentale ale starilor interne astfel incat poate incepe o munca psihanalitica potrivita. Chiar daca lucrul a fost oprit aici, ar putea fi obtinut mai mult in sensul de a face comportamentul inteligibil, plin de sens si predictibil.

Internalizarea preocuparii terapeutului pentru starile mentale imbunatateste capacitatea pacientului pentru preocupari similare de-a lungul experientei sale proprii. Respectul pentru minti genereaza respect de sine, respect de altii si in sfarsit, respect pentru comunitatea omeneasca. Este acel respect care conduce si organizeaza efortul terapeutic si vorbeste cu cea mai mare claritate despre patrimoniul nostru psihanalitic.

*