Relatia reala dintre psihanalist si pacient (I)

Uneori uitam dupa ani de instruire psihanalitica sa privim intalnirea terapeutica cu ochii pacientilor care am fost. Deseori intrebarile pe care le ni le-am pus ca pacienti si pe care poate chiar am avut sansa sa le punem terapeutilor nostri vizau ritualul ciudat al intalnirilor din cabinet. Cu totii la inceput am incercat sa intelegem rolul tacerilor in fata intrebarilor si poate ca de multe ori am simtit ca terapeutul nostru isi limiteaza voit prezenta la interpretari. In timp, in pofida neutralitatii, am inceput sa-l cunoastem pe psihanalistul nostru, cel din relatia cu noi, si am putut discuta deschis, poate, despre aceasta cunoastere care are un rol restructurant pentru amandoi protagonistii. 

Probabil cel mai temut element al intalnirii psihanalitice a fost aceasta cunoastere care creste tacerea in terapie si marturiseste despre intalnirea a doua persoane reale care intreprind un demers ciudat si neobisnuit pentru viata cotidiana. Spun ca a fost temut pentru ca de la inceput Freud a fost preocupat sa amenajeze cadrul intalnirii terapeutice astfel incat sa fereasca procesul de vindecare de orice impunere a subiectivitatii sau a sugestiei terapeutului si de eventualele incalcari ale limitelor selfului pacientului.

Incercarea de a controla aspectul interactional si de a minimiza participarea emotionala subiectiva a terapeutului au creat iluzia periculoasa a psihanalizei ca sanctuar aflat in afara lumii profane a alegerilor. A existat si poate inca exista ideea ca timpul nu conteaza si ca pacientii ar trebui sa nu ia decizii importante in timpul tratamentului sau sa le amane. Din pacate aceasta idee este ea insasi o alegere care pune o amprenta decisiva asupra comportamentului terapeutului. Pacientii nostri, ca si noi insine in aceeasi pozitie, ne-am confruntat mereu cu momente oportune pentru anumite actiuni, momente cu care poate ne intalnim doar odata in viata. Dupa cum spune Hoffmann, analistul nu se poate extrage din viata reala a pacientului. Pe de alta parte, este o iluzie sa credem ca terapeutul isi poate lasa subiectivitatea ca pe un costum la usa cabinetului sau ca o poate controla astfel incat sa intervina minim sau ca o poate anticipa cu ajutorul vreunui supevizor intern sau extern.

>> Cu ce se ocupă un psihanalist


In 1954, Anna Freud remarca faptul ca, in pofida locului central al interpretarii transferului in procesul terapeutic, ar trebui sa acordam atentie faptului ca in cabinet se afla doua pesoane reale, pacientul si terapeutul aflate intr-o relatie reala. Ea se intreaba daca nu cumva ignorarea completa a acestui fapt si tratarea pacientului ca fiind complet stapanit de impactul transferential duce la reactii pe buna dreptate ostile din partea pacientilor nostri. Desi in 1954 aceste ganduri erau subversive fata de tehnica standard, ea avertizeaza asupra faptului ca ele nu pot fi complet ignorate.

Cati dintre noi nu au observat ca pacienti lucruri reale despre terapeutul nostru si relatia cu ea / el si care au fost sau ar fi fost urmarile daca observatiile noastre ar fi fost tratate doar ca pe un element transferential?


Scopul acestei lucrari este de a discuta despre importanta relatiei reale dintre pacient si terapeut si despre rolul acesteia in dinamica procesului terapeutic si in vindecare.

A considera acest aspect al relatiei terapeutice inseamna sa punem problema subiectivitatii terapeutului si sa exploram temerile justificate precum si consecintele fobiei fata de aceasta.
Cu mult inaintea conceptului de Self fals al lui Winnicott, Freud, in scrierile sale despre adolescenta si in cele tehnice, a observat ca vindecarea, eliberarea de trauma, inseamna pentru pacient a-si gasi propria voce, propriul punct de vedere asupra sa si a vietii. Detasarea de autoritatea parentala este privita ca acea achizitie psihica pe cat de importanta, pe atat de dificila si de dureroasa care face posibila opozitia generatiilor atat de importanta pentru progresul civilizatiei, spune Freud.
Procesul de maturizare este inteles de Freud ca o luare deplina in posesie a propriului punct de vedere fara efectul sufocant, distorsionant al autoritatii parentale. Aceasta capacitate de a trai si simti conform propriei individualitati reprezinta ceea ce mai tarziu Winnicott a numit true Self, iar psihanalistii relationali au numit personal agency. Freud accentueaza ideea ca dominatia vocilor parentale este distorsionanta si distructiva pentru selful pacientului si ca este de dorit ca vocea analistului sa nu dubleze acest impact. Scrierile sale tehnice sunt strabatute de preocuparea sa ca mintea pacientului sa fie protejata de pozitia si rolul mintii analistului asa cum sunt ele prezente in procesul de influentare al pacientului.
Freud nu se refera la comportamentul analistului cand vorbeste despre recomandarea neutralitatii, ci la pozitia mentala a acestuia. Teoreticienii clasici subliniaza ca neutralitatea analitica este o pozitie mentala de echidistanta a terapeutului fata de conflictele interne ale pacientului, in speranta ca astfel va fi redus / eliminat impactul mintii subiectivitatii externe a terapeutului.
In viziunea clasica, Selful autentic apare / se naste doar ferit de influenta personala a terapeutului. De aici conotatia peiorativa data curei de transfer care indica doar substituirea Selfului fals, implementat de parinti, cu cel analitic. Astfel, in locul vocii personale, in cura de transfer, vocea pacientului este profund distorsionata de vocea analistului.
In curentul clasic analitic, terapeutul era instruit sa devina un instrument analitic, in speranta ca astfel va fi eradicata influenta personala a terapeutului. Conform acestui tip de training terapeutul trebuia sa fie apt sa realizeze un fel de splitting intre mintea (selful) subiectiva si mintea (selful) analitica. Procesele sale inconstiente trebuiau sa functioneze asemeni unui instrument stiintific, astfel incat interpretarea corecta sa apara automat in mintea analistului.


Anii ’50 aduceau psihanalitic in prim plan idealul unui analist care ramane un spectator al procesului, niciodata un co-participant in cadrul analitic.
Pespectiva kleiniana realizeaza un salt important revolutionar in intelegerea procesului terapeutic cu conceptul de identificare proiectiva. Acest concept subsumeaza recunoasterea faptului ca procesele inconstiente ale pacientului (mintea pacientului) au un impact profund asupra mintii analistului. Prin identificare proiectiva, analistul isi poate intelege pacientul si procesele sale inconstiente dinauntru, prin propriile trairi si reactii. Si aici apare ideea analistului ca instrument analitic. Raspunsul sau contratransferential nu este un raspuns personal, ce poarta marca personalitatii sale, ci o parte a procesului de identificare proiectiva.
Celebra propozitie

ma faceti sa traiesc / sa simt / sa vreau asta sau asta… ce nu puteti dvs tolera

se refera la aceasta intelegere.

Din pacate, spusa ad litteram, aceasta propozitie nu doar ca este extrem de culpabilizanta, dar exclude din nou inconstientul terapeutului, care este esential necunoscut inaintea oricarei reactii. Avem aici in nuce ideea reflectarii in oglinda, nedistorsionata de inconstientul mamei / terapeutului a lui Winnicott.
Cu Winnicott parasim ideea unei terapii unipersonale si nu putem intelege copilul / pacientul fara prezenta mamei / terapeutului. Apare de asemenea necesitatea considerarii conceptului de subiect analitic alias good enough mother. Acesta marturiseste despre o dinamica sanatoasa doar in conditiile in care mama / terapeutul are un impact nedistorsionant, adica subiectivitatea mamei, desi necesara, nu afecteaza starea naturala a copilului. Prin urmare si-n aceasta conceptualizare subiectivitatea profunda / unicitatea mamei / terapeutului este contaminanta, nociva si duce la instituirea selfului fals.

What does the baby see when she or he looks at the mother’s face? I am suggesting that, ordinarily what baby sees is himself or herself. In other words the mother is looking at the baby and what she looks like is related to what she sees there…This glimpse of the baby’s and child’s seeing the self in the mother’s face, and afterwards in a miror, gives a way of looking at analysis and the psychoanalytic task. Psychoanalytic is not making clever and apt interpretations; by and large it is a long term giving the patient back what the patient brings. It is a complex derivative of the face that reflects what is there to be seen. (D. W. Winnicott, Playing and Reality, Tavistock, London, p. 112)

Atat holdingul, cat si spatiul tranzitional nu autorizeaza implicarea personalitatii unice a terapeutului, adica a subiectului personal. Oglindirea este doar o reflectie; substanta unica a mintii mamei / terapeutului nu e folosita. Ca si in cazul instrumentului analitic clasic, mintea lor e un ecran care faciliteaza emergenta starii naturale. Blank screen se transforma in empty container.

Exista in toate aceste teorii un ideal al starii naturale a individului, o teorie iluminista asupra nasterii mintii. Dar mama sau terapeutul in unicitatea lor vad in copil mai mult decat o reflectie. Ceea ce vede o mama sau un terapeut, adica imaginea lor despre copil, se amesteca cu intreaga subiectivitate a sa asa cum a rezultat din istoria personala. Toate mamele au in timpul sarcinii si dupa nastere o stare de regresie care le permite activarea celor mai timpurii si inconstiente amintiri din propria istorie de bebelusi. Trairea si intelegerea subiectiva inconstienta ale mamei se intorc la acesta cu forta unei dalti care sculpteaza, prefigureaza psihicul.


In psihologia selfului de inspiratie kohutiana, ca si la Winnicott, este afirmata participarea terapeutului tot intr-o modalitate idealizanta. Terapeutul kohutian, intersubiectivist, afirma acordajul empatic ca principal instrument al transformarii terapeutice. Problema acestei perspective este aceeasi: idealul acordajului perfect nu poate fi atins. Schimbarea psihica si vindecarea sunt si-n aceasta viziune obtinute prin reechilibrarea balantei empatice prin eliminarea impactului personalitatii unice a terapeutului. Din nou suntem in prezenta opozitiei subiect analitic versus subiect personal.


Care este totusi explicatia explorarii relativ recente a intersubiectivitatii? Ea a inceput cu Winnicott, primul care vorbeste despre bebelus ca fiind imposibil de inteles altfel decat in relatia cu mama sa. In opinia lui Louis Aron („The patient’s experience of the analysts’s subjectivity”, 1991, Psychoanalytic Dialogues), istoria psihanalizei a fost dominata de metapsihologia lui Freud, teoria pulsiunilor. Freud a conceput mintea ca pe un sistem energetic inchis, alimentat de pulsiuni biologice care isi impun satisfacerea, descarcarea. In functionarea mintii au un loc central pulsiunile care cauta gratificarea si care sunt controlate, canalizate spre descarcare sau aparari de catre eu. Simultan eul incearca sa gaseasca in exterior obiecte externe potrivite descarcarii pulsiunilor.
Acest model al mintii il transforma pe celalalt in „obiect al pulsiunii”. Intreaga teorie este legata de destinul acestor pulsiuni, iar obiectul pulsiunii are doar rolul de a gratifica sau frustra.


Abia in teoriile relatiilor de obiect (constiente si inconstiente, reale sau fantasmate, interne si externe) apare interesul psihanalizei pentru calitatea celuilalt nu doar ca obiect, ci si ca subiect. Astfel conform lui Stephen Mitchell si Greenberg (Object Relations in Psychoanalytic Theory, MA: Harvard University Press, 1985), psihanaliza a putut adopta o perspectiva relationala care investigheaza atat relatiile subiect-obiect, cat si relatiile subiect-subiect.


In teoria winnicotiana, kohutiana si in toate teoriile dezvoltarii, mama este prezentata cu precadere ca un obiect al pulsiunilor copilului si ca personaj ce serveste dorintelor acestuia.
Jessica Benjamin, Dinnerstein, Chodorow, Balbus, folosind cercetari asupra bebelusilor, au accentuat aspectul mamei ca realitate externa, ca subiect diferit de copil, cu o existenta separata de acesta. Luand in considerare cele doua laturi ale prezentei mamei in viata copilului (obiect si subiect separat), achizitiile dezvoltarii sunt prezentate diferit de cele traditionale. In viziunea traditionala, notiunea de constanta a obiectului se refera la mama doar ca obiect separat. Ceea ce subliniaza perspectiva relationala este nevoia copilului de a recunoaste mama ca un subiect separat, nu doar ca un obiect separat, aflat in afara controlului omnipotent.


Teoria folosirii obiectului a lui Winnicott, in 1969, a anticipat perspectiva relationala. Conform acestei teorii realitatea externa este experimentata doar daca copilul reuseste impreuna cu mama sa depaseasca faza distrugerii mamei ca obiect. Acesta inseamna ca mama supravietuieste distrugerii, ceea ce inseamna ca in fata controlului omnipotent al copilului mama este recunoscuta ca obiect separat, fapt ce duce la renuntarea la omnipotenta si la nasterea lumii externe.


In aceelasi fel in care teoriile dezvoltarii au ignorat prezenta mamei ca subiect separat, si teoriile psihanalitice au ignorat subiectivitatea analistului, asa cum este ea experimentata de pacient, si au privit-o doar ca pe un pericol, in dimensiunea ei patologica.

Daniela Irimia este psihanalist formator al Societăţii Române de Psihanaliză.

DE ACELAŞI AUTOR

Toate articolele acestui autor