Relatia reala dintre psihanalist si pacient (II)

Teoria relationala considera ca prezenta psihanalistului in cabinet implica atat calitatea sa de obiect, dar si de subiect separat, cele doua neputand fi in practica rupte una de cealalta. Psihanalistul nu participa diferit in teoria relationala in procesul terapeutic. Nu este vorba de o prescriptie tehnica aplicata de teoria relationala. Din orice perspectiva ar lucra, in cabinet terapeutul ramane o fiinta cu o minte, o istorie unice si cu un inconstient unic. Inconstientul terapeutului are impact asupra tuturor interventiilor sale si nu poate fi cunoscut inaintea enactment-urilor acestuia. 

Cand vorbim despre enactment, ne referim la comportamente de multe ori insesizabile. Felul in care cineva alege sa se imbrace / prezinte nonverbal, sa auda materialul pacientului si sa interpreteze impreuna cu momentul acestei interpretari sunt tot atatea exemple ale prezentei active a subiectivitatii inconstiente a psihanalistului.

Iata un exemplu pe care-l ofera Owen Renik (Psychoanalytic Quaterly, 62: 553-571, 1993).

Una dintre pacientele mele imi vorbeste despre casnicia ei nefericita. In timp ce o ascult, devin constient de faptul ca am devenit complet imobil in fotoliu. Imi simt membrele foarte grele, imi trec prin minte posibile interventii, dar nu ma pot hotari sa rostesc nici una. Am sentimentul ca orice as spune nu va duce la nimic bun, util pentru pacienta mea. Imi dau seama ca simt o nevoie puternica de-a o ajuta pe pacienta mea, s-o ajut sa puna capat suferintei ei din casnicie. Trairea asta puternica care m-a cuprins imi este foarte cunoscuta, intraga mea copilarie mi-am dorit s-o salvez pe mama, s-o eliberez de suferinta.
Am putea spune: iata o minunata vigneta in care terapeutul, datorita autoanalizei, evita implicarea sa intr-o maniera care n-avea legatura cu situatia pacientei si cu responsabilitatea mea fata de pacienta. Trebuie insa sa observam cu onestitate ca autoanaliza mea a inceput dupa ce am pus in act, chiar daca insesizabil, credem noi, o problema a propriei mele istorii. Postura mea, senzatiile mele fizice erau manifestarile unei inhibitii cu care ma aparam de anxietatea produsa de impulsul puternic de-a o salva pe pacienta mea. Aceasta inhibitie influenta felul in care ascultam pacienta ca si orice efort de-a formula o interpretare. Toate interventiile care-mi treceau prin cap erau respinse, nu din cauza ca nu le gaseam o utilitate analitica, ci pentru ca contineau o semnificatie interzisa pentru mine.
Ar fi foarte tentant sa credem ca toate aceste enactement-uri raman insesizabile pentru pacient si nu afecteaza relatia terapeutica. Din pacate experienta clinica arata altceva.

Participarea personala si procesele inconstiente sunt inseparabile. Aceasta situatie presupune un efort permanent de a proteja relatia analitica, dar contine si conditia necesara schimbarii si vindecarii.
In teoria psihanalitica de pana la relationali, doar pacientul poseda realitate psihica ce trebuie investigata. Analistul este considerat ca fiind reprezentantul realitatii obiective, un instrument analitic. E adevarat ca analistii contemporani au largit acceptia contratransferului, explorandu-l, pentru a obtine date despre pacient. Problema este ca experienta analistului apare doar ca fiind o reactie la transferul pacientului. Ceea ce este greu de recunoscut si de privit ca pe ceva pozitiv in tratament este faptul ca terapeutul prezent in cabinet, cu atentia sa flotanta, deci supusa proceselor sale inconstiente, este deseori initiatorul secventelor interactionale din cabinet. Prin urmare analistul insusi are un impact modelator asupra transferului pacientului.
Este important sa subliniem faptul ca aceasta reciprocitate nu inseamna egalitate, deoarece situatia analitica este asimetrica si centrata pe experienta pacientului care orienteaza demersul terapeutic.
Folosirea impactului profund al pacientului asupra inconstientului analistului, asumarea aspectului de reciprocitate al intalnirii psihanalitice si rolul acestor elemente in reamenajarea psihica a pacientului sunt elemente discriminatorii ale perspectivei. Devenim persoane, indivizi unici in functie de acest impact pe care percepem ca il avem sau nu asupra parintilor nostri. Dupa cum marturiseste o pacienta,

daca descoperi ca ai un impact asupra altor oameni simti ca esti reala, simti ca existi, deci si ceilalti exista pentru tine si sunt reali. Acesta este lucrul pe care tu mi l-ai oferit,

ii spune ea analistului ei. Pacienta se refera la impactul pe care simte ca-l are asupra analistului ei, individ unic, la felul specific al analistului ei de a-i internaliza trairile si intreaga relatie. Pentru a deveni un individ cu o voce si o traire unica avem nevoie de raspunsul unic personal al terapeutului nostru. Asa cum mintea si personalitatea copilului sunt rezultatul angajarii relationale profund personale a parintilor, si pacientul are nevoie de un raspuns personal si nu de un raspuns generic. Credinta individului ca poate avea impact asupra celorlalti, ca-si poate exprima vocea personala diferita de cea care provine din schema mentala a parintilor este numita de relationali personal agency. Experienta psihica de agent autonom al propriei vieti se dezvolta in relatiile cu figurile primare din viata copilului. Nu este vorba de o simpla recunoastere din partea parintilor, ci este vorba de un proces anevoios de interactiune, in care copilul adolescentul si chiar adultul isi castiga aceasta capacitate prin propriile actiuni si propria existenta (Jessica Benjamin).
De multe ori, in traume si abuzuri sexuale, aceasta capacitate poate fi avariata grav, astfel incat copilul sau adolescentul abuzat sunt confuzi cu privire la cine a vrut si ce a vrut si cine a facut posibil abuzul.
Sunt dificile si situatiile mai insidioase in care parintii vad in copil nimic mai mult decat o prelungire narcisica a lor.
Copiii cauta sa simta de mici acest impact pe care il au asupra parintilor, il observa si-l cer. Kleinienii au subliniat acest lucru cand au vorbit despre interesul copilului de a explora corpul mamei inauntru si inafara. Ei isi imagineaza cu ce sunt preocupate mamele lor si dezvolta in timp o intuitie cu privire la obiectele interne ale parintilor si la dinamica lor. Si, poate deosebit de important pentru discutia noastra, ei formuleaza interpretari plauzibile asupra atitudinilor si sentimentelor parintilor fata de ei.

>> Cu ce se ocupă un psihanalist

Exista o motivatie puternica a copiilor de a patrunde in centrul selfului parintilor, intr-un limbaj kleinian aceasta ar suna astfel:

Daca exista potentialul innascut al gurii de a cauta sanul, exista si un potential psihologic echivalent, al mintii de a cauta o alta stare a mintii

sau

prima realitate a copilului este inconstientul mamei sale. 

Similar, in situatia analitica, pacientii au credinte constiente si inconstiente despre lumea interna inconstienta a terapeutului, oricat de anonim ar incerca sa fie terapeutul.
De multe ori, aceste tendinte de a exprima aceasta cunoastere despre terapeut sunt privite ca pe un atac la cadru sau psihanalist in diverse orientari psihanalitice. 


In perspectiva relationala, aceste tendinte sunt privite ca o incercare a pacientului nu de atac, ci de conectare. Dorinta de conectare este privita ca pe o experienta umana structuranta. Exista aspecte inconstiente ale terapeutului, ale caracterului sau care pot avea un impact considerabil asupra pacientului. Wolstein (1983) a aratat ca rezistentele pacientilor sunt eforturi defensive ale lor de a se acomoda la anumite aspecte inconstiente ale terapeutului. Rezistenta pacientului devine eficienta doar daca se potriveste unui anumit aspect inconstient al terapeutului. Analiza rezistentelor conduce inevitabil la modul in care pacientul il percepe pe analist.
Felul in care pacientul experimenteaza subiectivitatea terapeutului deschide calea explorarii experientelor timpurii ale pacientilor cu lumea interna a parintilor. Incurajarea acestor interpretari si reprezentari ale pacientilor despre lumea interna a analistului porneste de la ideea ca observatiile lor nu sunt simple distorsiuni transferentiale. Analistul nu e prezent in cabinet doar ca subiect analitic, ci si ca subiect personal, cu un inconstient activ in manifestari ce nu poate fi controlat oricata analiza personala ar avea acesta. Prin urmare, ceea ce fantasmeaza pacientii, oricat de tulburati si narcisici ar fi, nu e o creatie personala endogena, pulsional determinata sau autistica si nici nu este rezultatul asteptarilor derivate din experientele trecutului infantil.


In psihanaliza relationala este recomandata o atentie echilibrata asupra celor doua tipuri de experienta, experienta relatiilor interne de obiect si a relatiei externe, prezente in cabinet. Acestea nu pot fi de altfel clar disociate, ci se afla mereu intr-o subtila dialectica.
Interpelarea directa a analistului cu privire la ganduri si trairi ale pacientului despre analist poate fi intruziva. Discutiile despre aspectul extern al relatiei trebuie sa porneasca intotdeauna de la asociatiile libere ale pacientului cu privire la ceea ce traieste, experimenteaza. Alteori, e mai usor sa vorbesti despre ce simti fata de terapeut, decat sa ai un contact cu o suferinta interna profunda care te sperie. Pe de alta parte, majoritatea pacientilor se tem sa faca observatii despre acesta deoarece cred ca-l vor rani, enerva si, fie acesta se va retrage, fie va deveni razbunator. Aceasta frica contine proiectiile ostilitatii pacientului, nevoia lui de a idealiza analistul, dar si perceptia grandorii terapeutului care va fi spulberata odata cu revelarea greselii acestuia. Felul in care pacientul experimenteaza aspecte ale subiectivitatii analistului poarta amprenta experientei timpurii a pacientului cu parintii. Cat de dispusi au fost parintii sa-i permita copilului sa cunoasca aspecte ale subiectivitatii lor? Cat le-au permis copiilor sa patrunda in lumile lor interne, sa le cunoasca slabiciunile si vulnerabilitatile? 

Pe buna dreptate, ne putem intreba cat din fantasmele violente de penetrare a corpului mamei ale copiilor nu se datoreaza frustrarii profunde pe care au trait-o pentru ca le-a fost refuzat accesul la nucleul viu autentic al parintilor. Si cat din aceste fantasme pot fi o reflectie in perceptia copilului a angoasei profunde a anumitor parinti de a fi intim cunoscuti?
In acest moment, ne punem una din cele mai temute si disputate probleme ridicate de perspectiva relationala, problema dezvaluirii de sine a terapeutului. Odata ce incurajam pacientul sa vorbeasca despre perceptia sa asupra subiectivitatii terapeutului, acesta va dori sa o verifice.
La ce se refera dezvaluirea de sine a terapeutului? Este ea o optiune? Nu, ea este inevitabila si nu este niciodata deliberata. Orice interpretare contine revelari ale subiectivitatii profunde a terapeutului. Aceasta deoarece orice insight asupra unei alte persoane se bazeaza pe introspectie si pacientii stiu acest lucru.
Dezvaluirile contratransferentiale nu se refera la viata privata a analistului, ci la felul in care functioneaza mintea acestuia separat de cea a pacientului. Asumarea faptului ca analistul comunica printr-o interpretare constructia sa proprie asupra realitatii si nu un adevar absolut permite pacientului sa fie sau nu de acord cu aceasta, adica ii permite autonomie / personal agency.
Analistul vorbeste din perspectiva sa si scopul sau nu este de a impune interpretarea sa.
In felul acesta, materialul furnizat de mintea analistului, inclusiv interesul si dorinta sa, sunt folosite ca instrument de catre pacient pentru a-si sculpta propria minte si nu se poate substitui acesteia.


In articolul „Becoming an individual: Technically subversive thoughts on ths role of the analysts’s influence” (Psychoanalytic Dialogues, 2010), Jonathan Slavin ofera o vigneta in care pacienta sa exprima foarte clar acest lucru:

Ma bucur ca te intriga teoretic prezenta mea. (…) ma bucur ca trezesc un interes personal in tine si ca sunt relevanta nu doar ca un pacient aflat in terapie… Vreau sa subliniez ca am nevoie, ca tu, terapeutul meu, sa fii personal interesat de mine, la acel nivel la care acest interes ar putea servi preocuparilor, interesului tau personal. Poate parea contraintuitiv pentru simtul comun, intr-o meserie in care tratezi oameni, sa vrei asa ceva… totusi sunt sigura ca este adevarat in orice relatie reala in afara terapiei… Nu vreau ca aceasta relatie sa fie artificiala, clinica, adica creata doar de dragul unor interese terapeutice… Vreau sa fie o relatie reala, normala, intre doi oameni care intr-adevar doresc sa traiasca ceva impreuna…

Ca analisti, suntem mult mai predispusi sa impunem constructiile mintii noastre tocmai atunci cand credem ca am pus deoparte subiectivitatea sau ca o putem pune. Ideea transcenderii subiectivitatii analistului si accentul pus doar pe realitatea interna a pacientului promoveaza de fapt idealizarea analistului.
Principala noastra problema in a ne asuma subiectivitatea in situatia psihanalitica este teama ca putem aluneca din extrema anonimitatii in extrema periculoasa a impunerii intruzive a subiectivitatii noastre asupra pacientilor. Impunerea subiectivitatii terapeutului asupra pacientului nu este intersubiectivitate, ci asa cum Freud a subliniat, un act traumatic. Accentul este pus in demersul analitic pe pacient, pe experienta acestuia. Explorarea perceptiei pacientului asupra subiectivitatii terapeutului serveste diferentierii dintre cei doi si elucidarii rezistentelor pacientului care au legatura cu anumite caracteristici personale ale terapeutului. Ramane valabila recomandarea lui Winnicott care a sugerat ca psihanaliza are loc intr-un spatiu tranzitional, intre retragerea narcisica a pacientului si interactiunea sa cu realitatea, intre self absorbtie si folosirea obiectului, realitate si fantasma.
Efortul permanent in munca clinica este in a pastra echilibrul intre recunoasterea si confirmarea experientei pacientului si distanta necesara instaurarii unui spatiu analitic ce-i permite pacientului sa experimenteze ambiguitatea contactului interpersonal. Cu alte cuvinte, este necesar sa pastram o tensiune intre participare, responsivitate si non-intruziune, in spatiu cu alte cuvinte, intre prezenta si absenta analistului. Cu fiecare pacient, acest echilibru intre explorarea relatiilor interne de obiect si a relatiilor externe de obiect este obtinuta in mod diferit ( cf. „The patient’s experience of the analysts’s subjectivity”, Arron, 1991, Psychoanalytic Dialogues;
„Despre sursele puterii analistului si domeniul autoritatii sale morale”, Hoffman, I.  Z., „The intimate and ironic authority of the psychoanalyst presence”, Psychoanalytic Q., 65:102-136, 1996).


Dupa ce am conturat cateva concepte relationale care descriu atmosfera din cabinetul psihanalistului, putem afirma ca situatia psihanalitica combina intr-un mod complex trasaturile impersonale si metodice ale unui ritual cu aspecte legate de reciprocitatea relatiei, spontane, profund personale. Ambele trasaturi sunt decisive si constituie particularitatea intalnirii / interactiunii psihanalitice. Aspectul ritualic (cadrul psihanalitic) a fost conceput pentru a mentine limitele selfului pacientului, iar cel spontan pentru cultivarea intimitatii profunde umane dintre terapeut si pacient. Fiecare aspect depinde / se construieste cu ajutorul celuilalt, asfel incat ele se afla intr-o dialectica subtila. Nu poate exista intimitate fara respectarea limitelor in orice relatie umana.
Analistul se afla astfel, prin aceste doua aspecte, intr-o pozitie in care poate sa ofere toleranta, intelegerea si generozitatea personalitatii sale care-l plaseaza intr-o situatie privilegiata in viata pacientului. Consideratia, respectul analistului fata de pacient sunt de asemenea intarite si mai bine, aparate de situatia analitica, deoarece terapeutul stie foarte mult despre pacient, intuieste originea suferintelor sale si acompaniaza eforturile sale de a le gestiona, de a se schimba. Cum nici unul dintre cei doi participanti nu vor trai in afara acestui cadru usor idealizant, amandoi vor fi feriti intr-o masura de dificultatile personale pe care le-ar manifesta intr-o intalnire reala.
Pentru ca situatia analitica e o impletire a celor doua principii asimetrie si mutualitate, pacientul va avea momente in care-l va percepe pe terapeut de pe o pozitie de egalitate / e ca mine si momente in care il va vedea ca pe o persoana cu o cunoastere superioara, intelepciune si putere.
Hoffman considera ca, in contextul asimetriei ritualizate care-l face inaccesibil pe terapeut, spontaneitatea si firescul par un dar magic asociat cumva cu dragostea parintilor. Nu trebuie insa sa uitam ca ceea ce face pretioasa si utila atitudinea naturala si personala ramane, paradoxal, asimetria situatiei, adica faptul ca intregul demers este centrat pe experienta pacientului.


Voi prezenta o vigneta a lui Hoffman pentru a ilustra mai bine atmosfera abordarii relationale.
Hoffman ne spune ca nu are cablu tv si ca a aflat de la unul din pacientii sai despre un serial numit Sessions, care are ca subiect interactiunea terapeutica. Pacientul viziona regulat serialul si s-a gandit ca lui Hoffman ii va placea sa-l vizioneze.

Am spus ca sunt interesat si el mi-a inregistrat mai multe episoade. Nu am simtit nici o intentie din partea pacientului, pe care nu-l caracterizeaza aceasta atitudine, de a pune presiune pe mine.

De asemenea, pentru pacientul in cauza, faptul de a trai o experienta impartasita cu terapeutul era reparatorie. El era fiul unor supravietuitori ai Holocaustului si fusese crescut intr-o atmosfera foarte austera fara manifestari explicite de afectiune. Parintii sai fusesera foarte stricti, in special tatal sau a supravegheat cu atentie respectarea legii iudaice.
Pentru Hoffman, faptul ca a acceptat caseta si invitatia de impartasire a constituit o deschidere a unui spatiu de joc in sens winnicottian.
In continuare el asociaza acest act, care contravine psihanalizei ortodoxe, cu propria sa istorie si cu istoria pacientului. Ca si pacientul, el este un evreu crescut, ce-i drept intr-o atmosfera mai relaxata, dar care s-a distantat prin ambivalenta de unele aspecte ortodoxe ale traditiei in care a fost crescut si nu intamplator s-a distantat si de unele aspecte ale psihanalizei ortodoxe.

Cum s-ar fi putut ca aceste experiente profunde personale ale mele sa nu influenteze experienta mea terapeutica cu acest pacient care se lupta sa se elibereze din atmosfera intepenita a copilariei sale care rezona cu atmosfera constrangerilor obisnuite impuse de analiza?

In sedinta de terapie din filmul tv aflam despre povestea dintre un tata si un fiu care sunt foarte instrainati. Filmul ne prezinta sedinta in care pacientul, fiul, vorbeste despre spitalizarea mamei si anxietatea tatalui care, intors acasa, se simte pierdut in fata indatoririlor gospodaresti. Tatal se simte foarte neajutorat. In sedinta, fiul este furios pentru ca tatal este preocupat de aceste lucruri in loc sa se gandeasca la starea mamei. Analistul din film intreaba:

Crezi ca este speriat?

Luat prin surprindere, pacientul raspunde

Banuiesc ca da.

Apoi analistul continua

Poate are nevoie de cineva cu care sa vorbeasca despre asta.

Pacientul raspunde:

Tatal meu?? Vrei sa spui ca are nevoie de cineva in genul tau, un terapeut?? Glumesti?? N-ar face niciodata ceva de genul asta!

Analistul raspunde:

De fapt nu ma gandeam la o persoana ca mine, un terapeut, ma gandeam la o persoana in genul tau, un fiu.

Pacientul exclama:

Esti nebun? Tatal meu si cu mine n-am avut o conversatie adevarata in toata viata mea! De ce am incepe sa avem acum? E ridicol!

Dupa o pauza analistul spune

Stii, nu este o sugestie, este doar un gand.

Filmul continua cu o secventa din bucataria pacientului. Tatal si fiul pregatesc impreuna cina. Tatal este nelinistit scapa obiecte din mana, murmura ca nu se poate descurca si se sprijina sfarsit de ceva. Pacientul il intreaba incet:

Tata, esti speriat?

Tatal tace, apoi incuviinteaza si spune

Da, sunt speriat.

Se sprijina unul de altul si se imbratiseaza.


Hoffman a vazut filmul si a discutat cu pacientul intr-o atmosfera care nu viza vreo interpretare. A fost o discutie care nu prin continut s-a impus ca fiind valoroasa, ci ca apropiere umana, spontana si informala. Daca incerci sa analizezi totul, chiar si aspectele unor posibile enactment-uri, golesti de viata orice experienta. Pe de alta parte, a medita la motivele pentru care alegi sa nu faci asta uneori cu anumiti pacienti este important pentru demersul terapeutic. Cei doi au discutat despre sugestia terapeutului din film cu privire la tata si s-au intrebat daca ar fi existat si-o alta cale de a crea o apropiere intre tata si fiu. Pacientul lui Hoffman a spus ca nu crede, iar Hoffman a simtit ca avea dreptate. Atunci cand pacientul marturiseste ca a fost impresionat de scena imbratisarii finale, Hoffman marturiseste ca si el a fost foarte impresionat si ii spune ca el (pacientul sau) e cu atat mai impresionant, cu cat crede ca intre el si tatal sau sunt bariere impenetrabile. Sintagma terapeutului din film

a fost doar un gand

devine o gluma intre Hoffman si pacientul sau ori de cate ori Hofman isi dadea seama ca aluneca inspre sugestii personale cu privire la conflictele interioare ale pacientului sau. 
Hoffman a facut o gluma cu privire la atmosfera libera din cabinetul sau:

L-am vazut plimbandu-se prin cabinet (pe terapeutul din film), dar niciodata luand de la pacientul sau vreun film. Probabil eu am castigat la punctul cu atmosfera flexibila din cabinet.

Pacientul a ras. 


Acest ras are deseori valoarea unui insight. Aici e o confirmare a nevoii transferentiale a pacientului ca terapeutul sau, Hoffman, sa fie flexibil si poate contratransferential sugereaza ca Hoffman a simtit ca a fost pus inconstient in competitie cu terapeutul din film. Hoffman ne spune in continuare ca nu are rost sa subliniezi in sedinta ca aceasta atmosfera, din sedinta, este in opozitie cu cea din familia pacientului. Daca am face-o, am distruge spontaneitatea apropierii si prin urmare aspectul ei profund reparator, darul magic cautat de orice pacient.

Daniela Irimia este psihanalist formator al Societăţii Române de Psihanaliză.

DE ACELAŞI AUTOR

document.write(„”);

Toate articolele acestui autor