DSM atacat de pe poziţii filosofice: replică la un articol al lui Robert D. Stolorow

N-am apucat să citesc DSM-5, dar am auzit sumar despre dezbaterile care au avut loc în jurul apariţiei sale, în special privind noi posibile tulburări ca dependenţa de jocurile video sau de internet. Nu cred că e locul aici pentru a continua aceste dezbateri, însă, cu o astfel de intenţie, DSM a deranjat anumite companii care s-au văzut în postura de concurenţă cu medicaţia farmacologică propusă de psihiatrie. Acest fapt s-a soldat în final cu apariţia documentarului neo-antipsihiatric Marketingul nebuniei. Făcut cu scopul de a ajunge la urechile şi ochii marelui public, acest documentar foloseşte mai toate argumentele posibile, în special cele de natură publicitaristă, pentru a demola nu doar DSM, ci psihiatria în general. 

Am analizat mai în detaliu aceste argumente în acest articol. Recent am citit articolul psihanalistului Robert D. Stolorow publicat aici, sau aici, la data de 2 aprilie 2012.

În articolul citat mai sus, Stolorow face un alt tip de critică, destul de bizară, la adresa DSM-5, respectiv de pe o poziţie filosofică. Nu zic că DSM ar scăpa unei investigaţii de tip filosofic; dacă epistemologia pare mai curând o disciplină în sine, ruptă de corpul tradiţional al filosofiei, totuşi filosofia ştiinţei (care încă nu şi-a anunţat independenţa) oricând ar putea face un astfel de demers. Însă articolul lui Stolorow pare aşa, scris pe fugă, parcă mai curând din nevoia de a întreţine un blog semiabandonat decât dintr-o nevoie de dezvoltare a unui demers teoretic serios. Mă gândesc la profesioniştii din filosofie care scriu de parcă, peste o anumită perioadă, li s-ar interzice scrisul. Nevoia lor de a argumenta cât mai complet o idee şi de a-i epuiza implicaţiile îi duc la nişte texte foarte lungi care plictisesc cititorul nepasionat.

Expunerea sumară oferită de Stolorow mi s-a părut reversul negativ al acestui neajuns al filosofilor contemporani. Scurtcircuitarea filosofică din acest articol parcă îl invită pe cititor să refacă discursul teoretic asemenea unui puzzle din care lipsesc câteva piese. Există câteva neclarităţi în poziţia sa pe care sunt nevoit să le clarific eu, luând în calcul cât mai multe variante de interpretare a posibilelor sale idei, expuse lapidar. Deşi lucrarea sa „World, Affectivity, Trauma: Heidegger and Post-Cartesian Psychoanalysis” (Psychoanalytic Inquiry, Vol. 35) ne dă impresia că s-a ocupat de filosofie, cred că Robert D. Stolorow are anumite carenţe în digerarea curentelor la care face referinţă. În acest articol el face două mari erori, relativ la acest domeniu. Prima este aceea de a acuza DSM (DSM-5 în special) că ar avea descendenţă în cartezianism sau chiar ca ar fi un cartezianism (nu e clar din textul său la care dintre variante se referă, o să le analizez ceva mai în detaliu pe ambele). Cea de-a doua este confundarea raţionalismului cartezian cu fenomenologia lui Heidegger sau cu scolasticismul medieval. Am să încep cu prima chestiune iar, relativ la ea, am să analizez mai întâi varianta cum că DSM ar fi un cartezianism.

Descartes, prin raţionalismul său, a vrut sa combată (într-un mod formaţional-reacţionar, aş zice) solipsismul. Acesta ar fi teoria după care cunoştinţele empirice sunt false, şi că lumea este creaţia bunului plac al fiecăruia, mai precis că realitatea este un fel de vis al nostru şi că, asemenea visului, ea depinde de particularităţile mintale ale celui care visează şi nu de natura (exterioară) însăşi. Ciudat este că acest solipsism este mai curând o nălucă cu alură de gândire orientală decât un curent în sine. Nici măcar ţapul ispăşitor al solipsismului în istoria filosofiei europene, respectiv Berkeley, nu este un solipsist tipic. In fine, nu insist acum pe direcţia asta; vreau doar să spun că mai toată filosofia europeană, până la Kant, a combătut cu fervoare un solipsism ce pare să existe mai curând în mintea combatanţilor decât în comunitatea filosofică sau ştiinţifică a acelor vremi. Şi Descartes a făcut acelaşi lucru. În cazul lui, parcă cu cât acest solipsism era mai tăcut şi mai inexistent, cu atât argumentele împotriva lui au devenit mai tăioase. Descartes a renunţat la orice fel de cunoştinţă empirică pentru a porni de la un adevăr raţional, absolut: 

gândesc, deci exist. 

Dualismul şi ambivalenţa lui Descartes de aici pornesc; postularea unui spirit care controlează materia după modelul cârmaciului şi al corabiei (într-un mod destul de neclar din ce descrie însuşi Descartes) este strâns legată de nevoia lui gnoseologică ambivalentă de a scăpa de neclarităţile cunoştinţelor empirice şi de a se baza pe adevărurile raţionale.

Aşadar, dualismul cartezian are două mari criterii: primul este cel gnoseologic care renunţă la primatul factorului empiric în stabilirea adevărului, însă se raportează în continuare la el; celălalt este paralelismul spirit / materie care se îmbină ambivalent. Descartes a descris în mod contradictoriu aceste entităţi. Kant le-a arătat în detaliu dialectica; spiritul şi materia se contopesc, dar totuşi, în acelaşi timp, nu ar avea nici o legătură unul cu celălalt, fiind izolate. (Trebuie de pe acum remarcat faptul că Descartes a încercat cu disperare să conecteze cumva cele două entităţi). Ei bine, DSM nu are nici o legătură cu nici una dintre aceste teorii. Mai întâi, acest tratat nu este interesat de problematica epistemologică sau gnoseologică; apoi el nu este interesat de problematica spirit / materie. Principala lui sarcină este să clasifice anumite simptome psihopatologice. Prin urmare, DSM nu este şi nu are cum să fie un cartezianism ad litteram.

Să mergem mai departe şi să analizăm posibilitatea ca metodologia sau discursul său ar putea să descinde dintr-o mentalitate carteziană. Şi aici iar va trebui să interpretăm alte două posibilităţi de descindere din cartezianism, neprecizate de Stolorow. Prima este descendenţa teoretică, iar cealaltă este cea psihologică. Pentru primul caz, dualismul cartezian (relativ la problematica spirit / materie) nu a avut decât influenţe filosofice şi nu şi ştiinţifice. De fapt, ştiinţa însăşi a renunţat la analiza pur teoretică a unor probleme metafizice. Argumentele de mai sus pot fi reluate şi în acest caz. Merită adăugat că domeniul psihopatologic de care se ocupă DSM are o arie incomparabil mai mică decât cea a conceptului lui Descartes de „minte”, care excede cu mult însuşi creierul omenesc.

Eventuala descendenţă psihologică ar putea fi un eventual trecut cartezian din adolescenţă sau altă perioadă a vieţii autorilor DSM. O astfel de critică este nejustificată deoarece un teoretician îşi poate schimba la 180 de grade poziţia pe parcursul vieţii, renunţând total la vechiul model. Apoi este puţin probabil ca absolut toţi 100 şi ceva de autori să fi avut experienţe carteziene, care să erupă tocmai la conceperea DSM. Iată că acuza cartezianistă sau descendent-cartezianistă la adresa DSM este de asemenea eronată.

E momentul acum să trecem la cea de-a doua eroare pe care Stolorow o face în articolul său. Observând cu atenţie următorul citat îmi dau seama că el a interpretat eronat cartezianismul însuşi:

This dualism concretized the idea of a complete separation between mind and world, between subject and object. Descartes’s vision can be characterized as a decontextualization of both mind and world. Mind is isolated from the world in which it dwells, just as the world is purged of all human meaning. In this vision, the mind is pictured as an objective entity that takes its place among other objects, a „thinking thing” that, precisely because it is a thing, is ontologically decontextualized, fundamentally separated from its world.

Din acest citat se vede că Stolorow interpretează greşit acest dualism, confundându-l cu scolastismul medieval sau, mai mult, chiar cu fenomenologia lui Heidegger. Dualismul cartezian este un raţionalism extrem, un raţionalism dublat de o viziune idealistă asupra lumii, în special pe baza tradiţiei religioase ce domina încă spiritul Renaşterii. Nici raţionalismul şi nici idealismul nu se rup de materie, de empiric în mod radical aşa cum Stolorow descrie succint dualismul cartezian ca fiind „mintea izolată de materie”. Argumentările lui Descartes de după introducerea modelului cârmaciului şi al corabiei se datorează tocmai respingerii incipiente a perspectivei unei astfel de izolări. Nici măcar Hegel nu şi-a permis o astfel de izolare radicală, ci abia Heidegger în secolul al XX-lea.

Heidegger pleacă de la premisele raţionaliste ale lui Descartes, insa e altceva, fiind mai aproape de solipsismul pe care, de fapt, francezul l-a combătut cu dualismul său. Heidegger niciodată nu are pretenţia că discursul fenomenologic ar avea vreo valoare ştiinţifică şi, prin urmare, nici ca ea să fie verificabilă empiric. Dimpotrivă, raţionaliştii ţineau toţi la validitatea ştiinţifică a poziţiei lor. De fapt tot raţionalismul păcătuieşte prin… materialismul său; nevoia de confirmare de la factorul empiric e indispensabilă şi pentru Descartes, şi pentru Spinoza şi si pentru Leibniz. Contradicţiile din discursul lor se datorează, de fapt, tocmai rămăşiţelor religioase la care mentalitatea lor nu putea încă renunţa. In acelaşi fel, plecând de la logica formală, scolasticismul medieval a creat un ansamblu de propoziţii deductive ce nu se sprijineau pe concret, pe empiric. Dimpotrivă, asemenea dualismului platonician pe care l-a continuat, Descartes a mizat pe faptul că spiritul se întrepătrunde totuşi cu materia, după cum am arătat mai sus. Stufoasa şi contradictoria lui explicaţie de după introducerea paradigmei cârmaci / corabie practic readuce la alt nivel contradicţia imanentă a conceptului de „spirit” pe care el l-a teoretizat.

Cititi si Psihanaliza, Sigmund Freud, freudismul si psihanalistii



Intr-un fel, acuzaţia de cartezianism adusă DSM nu ar fi atât de gravă dacă Stolorow ar interpreta corect cartezianismul. Raţionalismul este pasul următor spre pozitivism pe care gândirea umană îl face în Renaştere şi postrenascentism faţă de dogmele religioase. Disponibilitatea totală spre dovada experimentală, faptică a raţionalismului în general şi a celui al lui Descartes în special a implicat descoperiri ştiinţifice epocale. Chiar dacă Nicolas Copernic a trăit înaintea raţionaliştilor, revoluţia sa ştiinţifică este una raţionalistă prin excelenţă. Descartes însuşi a fost un om de ştiinţă respectabil. Aşa că nu cartezianismul în sine ar fi problema, ci extinderea sa metafizică care îl face invariabil dualist, aşa cum se întâmplă invariabil cu orice metafizică, după cum a arătat ulterior Kant. Aşadar, chiar dacă DSM ar fi tributar unui spirit „cartezian”, totuşi el poate fi ştiinţă în toată regula atâta timp cât „cartezianismul” său se limitează la un domeniu restrâns al realităţii, aşa cum chiar este cel al însăşi psihopatologiei, şi nu se aruncă în infinitatea metafizicii. Ori DSM asta face, după cum deja am spus. El analizează un domeniu restrâns al realităţii mintale, respectiv simptomele psihopatologice.

Dar, dacă acuzi DSM de fenomenologie crezând că ar fi cartezianism, deja asta e eroare de înţelegere a acestor curente. Din păcate, folosind metaforic sau eronat conceptele filosofice, Stolorow nu ne ajută să înţelegem ce vrea să spună, forţându-ne practic la noi exerciţii de interpretare a textului său lapidar din acest articol. Din ce pot eu să-mi dau seama în acest moment, cred că recursul la modelul dualismului cartezian pentru critica DSM are un alt sens. Eu cred că ce vrea Stolorow să spună, cu aceste acuzaţii de cartezianism, este că DSM nu ar analiza individul concret, ci generalul, abstractul, care, fireşte, nu există. Trecând peste prostul ambalaj filosofic al acestor idei la analiza directă a acestei acuzaţii, i-aş putea da parţial dreptate lui Stolorow. Se poate accepta ca de bun simţ o astfel de critică a reducerii procustiene a particularităţii individului la abstractul generalului. Dar asta nu e doar problema DSM sau a psihopatologiei în general, ci a întregii medicini: 

nu există boli, există doar bolnavi

spunea Samuel Hahnemann, invitând astfel medicul să înţeleagă mai complet, mai individualist, pe omul bolnav. Aşa ar trebui să facă şi psihiatrul şi medicul generalist şi – de ce nu? – şi psihanalistul însuşi.

Dar trebuie să ţinem însă cont de scopul DSM şi de limitările psihiatriei actuale. Dacă vrei să faci un cadru social mai puţin psihopatologic, dacă vrei ca medicul psihiatru să fie mai uman cu pacienţii, atunci n-are absolut nici un rost să te răţoieşti la DSM, ci ar trebui să cauţi problema dincolo de acest tratat. Ai putea milita pentru o instituţie psihiatrică în care terapiile nemedicamentoase să aibă pondere cel puţin la fel de importantă ca şi cele medicamentoase (în special în ceea ce priveşte tulburările nepsihotice). Ai putea, de asemenea milita pentru un sistem social ceva mai onest, care să nu ademenească oamenii în diferite capcane pentru a renunţa la libertăţile şi la drepturile lor, cu consecinţe în agravarea predispoziţiilor lor psihopatologice care a condus la însăşi explozia tulburărilor psihice în secolul al XX-lea. Faptul că a apărut un DSM, care sintetizează şi clasifică într-un fel numărul imens de cazuri clinice observate de diferiţi clinicieni, nu e un lucru atât de grav.

Trebuie făcută o oarecare ordine în această masă imensă de cazuri clinice consemnate. Trebuie făcută o clasificare. Că grupele sunt prea largi sau prea înguste, că criteriile pentru includerea unui caz într-o grupă sau alta sunt neclare, că psihopatologii sunt incapabili să vadă structura tulburării dincolo de forma simptomului, asta e o altă problemă. Dar ordinea trebuie făcută. Diagnosticarea rapidă folosită de DSM este absolut necesară şi asta îl ajută pe psihoterapeutul însuşi. În caz contrar, ne putem trezi cu un debut psihotic tocmai în cabinetul psihoterapeutului în loc ca el să fie estompat în cabinetul psihiatrului. Nu trebuie să ne mai copilărim cu miracole: psihanaliza şi alte psihoterapii nu funcţionează sau funcţionează slab la psihoze. Asta e. Iar DSM e făcut în special pentru o intervenţie cât mai rapidă în faţa unui astfel de debut psihotic. Dacă un psihanalist se încăpăţânează să ţină un potenţial pacient cu un debut psihotic în cură în loc să îl trimită la psihiatru, atunci poziţia lui seamănă cu cea a preotului care vrea cu tot dinadinsul să scoată „dracii” dintr-un pacient ce ar trebui să fie trimis mai curând într-o psihoterapie sau, eventual, la psihiatru. E adevărat că şi psihiatrul ar trebui să facă la fel cu pacienţii fără risc psihotic, adică să îi trimită în psihoterapie mai curând decât să le prescrie o reţetă. Acesta e un blocaj instituţional pe care probabil că numai un arbitraj extern îl poate rezolva.

Eu ştiu că psihanaliştii au avut mereu şi probleme terminologice, dar şi de abordare terapeutică cu psihiatrii. Îmi vine în minte numai sintagma de „nevroză narcisică” propusă de Freud pentru schizofrenie şi psihoze în general; iată cum, orbit de căutarea structurii interne a tulburării psihice, Freud a pierdut din vedere diferenţa colosală dintre simptomele nevrotice şi cele psihotice, punându-le în aceeaşi categorie. E o eroare mare. Mai ştiu că un atac venit din partea unui psihanalist la adresa psihiatriei este privit cu îngăduinţă în ograda psihanalizei. Însă rezolvarea unui astfel de blocaj între psihoterapie în general şi terapiile medicamentoase preferate de psihiatri nu se poate face dacă psihoterapeuţii / psihanaliştii nu fac şi ei eforturi de familiarizare cu diversitatea materialului simptomatologic şi cu ajustarea pe cât posibil a terminologiei pe care o foloseşte psihiatria în urma celor mai recente ediţii DSM. Cred că acest atac tocmai de aici pleacă, respectiv de la concurenţa cu farmacologia (preferată de psihiatri) şi de la insuficienta sau chiar lipsa de familiaritate a psihanaliştilor faţă de diversitatea clinică. Deşi sunt un simpatizant convins al psihanalizei şi terapiilor nemedicamentoase, eu cred totuşi că nu îi putem convinge pe psihiatri să vadă dincolo de simptom şi să facă o clasificare mai generală a acestei diversităţi clinice, clasificare ce reflectă o înţelegere structural-dinamică a tulburării psihice, dacă psihanaliştii înşişi nu fac un efort de a ieşi din sfera pacienţilor lor şi a cunoaşte particularităţile simptomatologice şi a altor genuri de pacienţi. E ca şi cum ai vorbi aceeaşi limbă cu partenerul de negociere. Iar cu astfel de critici de pe o poziţie fals culturalistă nu se poate face mare lucru.

Gabriel Baldovin este teoretician şi artist.

DE ACELAŞI AUTOR

Toate articolele acestui autor

Foto: Patrick George