Mark Solms: Statutul stiintific al psihanalizei

Vorbind in calitatea mea de director al departamentului stiintific al American Psychoanalytic Association – APsaA, scopul acestei prezentari este acela de a propune ceea ce noi, psihanalistii, putem considera a fi asertiunile stiintifice de baza ale disciplinei noastre in ziua de azi. Aceasta inventariere stiintifica este necesara din cauza prejudecatilor larg raspandite in randul publicului si a neintelegerilor dintre noi cu privire la detaliile de specialitate, care eclipseaza imaginea de ansamblu, asupra careia toti putem sa cadem de acord. Acordul cu privire la asertiunile noastre fundamentale ne permite sa le aparam impotriva prejudecatii ca psihanaliza nu este „bazata pe dovezi”.

Vreau sa adresez trei intrebari: (A) Cum lucreaza mintea emotionala, in stare de sanatate si de boala?; (B) Pe aceasta baza – care este scopul pe care tratamentul psihanalitic cauta sa il atinga?; si (C) Chiar functioneaza?

Argumentele mele ar fi: (A) psihanaliza se bazeaza pe trei asertiuni fundamentale despre mintea umana, care au fost considerate odinioara discutabile, dar care acum sunt acceptate pe scara larga in disciplinele conexe; (B) metodele clinice pe care le utilizeaza psihanalistii pentru a alina suferinta mentala decurg direct din aceste asertiuni fundamentale si sunt compatibile cu actuala intelegere stiintifica despre cum se schimba creierul; (C) prin urmare, nu este surprinzator faptul ca terapia psihanalitica obtine rezultate bune – sau cel putin la fel de bune, iar in unele cazuri chiar mai bune decat alte tratamente bazate pe dovezi in psihiatria din zilele noastre.

Eric Kandel: Psihanaliza ar trebui sa incorporeze neurostiintele pentru a supravietui

Voi trece in revista aceste trei argumente, unul cate unul.

A. 

Cele trei asertiuni principale ale noastre referitoare la minte sunt urmatoarele: (a) bebelusul uman nu este o tabula rasa; ca toate celelalte specii, noi ne nastem cu un set de nevoi innascute; (b) scopul principal al dezvoltarii mentale este sa invatam cum sa satisfacem aceste nevoi in lume, ceea ce inseamna ca tulburarile mintale apar din neputinta de a indeplini aceasta sarcina; (c) majoritatea modalitatilor noastre de a ne satisface nevoile sunt realizate inconstient, ceea ce ne impune sa le aducem din nou in plan constient pentru a le modifica.

(1) Bebelusul uman nu este o tabula rasa; la fel ca toate celelalte specii, ne nastem cu un set de nevoi innascute. Aceste nevoi („cerinte adresate mintii de a desfasura o activitate”, asa cum le-a denumit Sigmund Freud (1915) – „Se”) sunt simtite si exprimate ca emotii. De aceea este emotia atat de importanta in psihanaliza. Emotiile de baza (cablate) declanseaza comportamente instinctuale, care sunt predictii [action plans sau action programs sau programs – sinonime cu predictiile din neurostiinta computationala contemporana – n. ed.] innascute despre ceea ce trebuie sa facem pentru a ne satisface nevoile (de exemplu sa plangem, sa stam nemiscati, sa fugim, sa atacam). Nu s-a ajuns la un acord universal cu privire la numarul de nevoi innascute din creierul uman [1], insa majoritatea taxonomiilor traditionale includ urmatoarele (de exemplu Panksepp, 1998) [2] :

• Trebuie sa intram in contact cu lumea – din moment ce toate poftele noastre biologice (inclusiv nevoile corporale precum foamea si setea) pot fi satisfacute doar acolo [3]. Acesta este un instinct de cautare sau de „a vrea”. Este simtit ca interes, curiozitate si altele asemenea. (Coincide in linii mari, dar nu complet, cu conceptul de „libido” al lui Freud.)
• Avem nevoie sa ne gasim parteneri sexuali. Aceasta se simte ca pofta trupeasca. Acest instinct este dismorfic din punct de vedere sexual (in medie), insa inclinatiile masculine si feminine exista la ambele sexe.
• Avem nevoie sa scapam din situatii periculoase. Aceasta este frica.
• Avem nevoie sa distrugem obiectele frustrante (acele lucruri care stau intre noi si satisfacerea nevoilor noastre). Aceasta este furia.
• Avem nevoie sa ne atasam de ingrijitori (cei care au grija de noi). Separarea de figurile de atasament este resimtita ca panica, iar pierderea lor este simtita ca disperare. (Intreaga „teorie a atasamentului” se refera la vicisitudinile acestei nevoi.)
• Avem nevoie sa ii ingrijim si sa ii crestem pe altii, in special copiii. Acesta este asa-numitul „instinct matern”, dar el exista (in grade diferite) la ambele sexe.
• Avem nevoie sa ne jucam. Aceasta nevoie nu este atat de frivola pe cat pare; jocul este mijlocul prin care se formeaza ierarhiile sociale („ierarhiile de dominare”) si se mentin limitele din cadrul grupului si din afara grupului.

(2) Principala sarcina a dezvoltarii mentale este de a invata sa ne satisfacem nevoile in lume. Nu invatam de dragul ei; facem acest lucru pentru a stabili predictii de actiune optime despre cum pot fi satisfacute nevoile noastre intr-un anumit mediu. (Este ceea ce Freud a numit dezvoltarea „Eului”.) Acest lucru este necesar deoarece chiar si predictiile innascute trebuie sa fie reconciliate cu experientele reale. Evolutia prezice cum ar trebui sa ne comportam in, sa spunem asa, situatii periculoase, dar nu poate sa prezica toate pericolele posibile (de exemplu, prizele electrice); fiecare om trebuie sa invete de ce sa se teama. Acest lucru se intampla, in mod obisnuit, in perioadele critice ale copilariei timpurii [4] ; cand nu suntem dotati cel mai bine sa ne confruntam cu faptul ca predictiile innascute vin deseori in conflict una cu alta (de exemplu, atasament versus furie, curiozitate versus frica). Prin urmare, trebuie sa invatam sa facem compromisuri si trebuie sa gasim cai indirecte de a ne satisface nevoile. Aceasta implica adesea formatiunea substitutiva (de exemplu, lovirea pisicii). Oamenii au o capacitate larga de a-si satisfice nevoile in modalitati imaginare si simbolice. Este crucial sa recunoastem faptul ca predictiile reusite presupun reglarea cu succes a emotiilor si viceversa. Acest lucru se datoreaza faptului ca nevoile noastre sunt simtite ca emotii; astfel, evitarea cu succes a unui atac reduce frica, o reuniune reusita dupa o separare reduce panica etc., in timp de incercarile nereusite de a evita sau de a ne reuni au drept rezultat persistenta fricii sau a panicii etc.

(3) Majoritatea predictiilor noastre cognitive (de exemplu, modalitatile de satisfacere a nevoilor noastre) sunt efectuate inconstient. Constiinta („memoria de lucru”) este o resursa extrem de limitata, astfel incat exista o presiune enorma de a automatiza solutiile invatate la problemele vietii (pentru o trecere in revista, a se vedea Bargh & Chartrand, 1999, care concluzioneaza ca doar 5% din actiunile noastre orientate spre un anumit scop sunt constiente). Predictiile innascute sunt efectuate in mod automat inca de la bun inceput, deoarece sunt predictii dobandite in primii ani de viata, inainte ca sistemele constiente („asertive”) ale memoriei sa se maturizeze. Exista multiple sisteme de memorie inconstiente („neasertive”), cum ar fi memoria „procedurala” si „emotionala”, care functioneaza in conformitate cu reguli diferite. Nu numai predictiile de succes sunt automatizate. Uneori, un copil trebuie sa extraga tot ce este mai bun dintr-o nereusita pentru a se concentra asupra problemelor pe care le poate rezolva. Previziunile automatizate in mod prematur sau nejustificate se numesc „refulate”. Pentru ca previziunile automatizate sa fie revizuite si actualizate, trebuie sa fie „reconsolidate” (Nader si colab., 2000; Sara, 2000; Tronson & Taylor, 2007); adica acestea trebuie sa intre din nou in constiinta, pentru ca urmele pe termen lung sa devina din nou labile. Acest lucru este dificil de realizat, nu in ultimul rand pentru ca majoritatea amintirilor procedurale sunt „greu de invatat si greu de uitat”, iar unele amintiri emotionale – care pot fi dobandite doar printr-o singura expunere – par a fi de nesters, dar si pentru ca mecanismul esential de refulare implica rezistenta la reconsolidarea solutiilor automatizate la problemele noastre de nerezolvat.

Cititi si Neurostiintele si psihanaliza – reperele unei aliante

B. 

Cel de-al doilea argument al meu este acela ca metodele clinice utilizate de psihanalisti pentru a alina suferinta mentala decurg din afirmatiile de mai sus, care sunt concordante cu intelegerea actuala despre cum se schimba creierul.

(1) Pacientii psihologici sufera in principal din cauza emotiilor. Diferenta esentiala dintre metodele psihanalitice si psihofarmacologice de tratament este ca noi credem ca emotiile au semnificatie. Mai exact, emotiile reprezinta nevoi nesatisfacute. (Astfel, un pacient care sufera de panica se teme sa piarda ceva, un pacient care sufera de furie e frustrat de ceva etc.). Acest truism se aplica indiferent de factorii etiologici; chiar daca, sa spunem, o persoana este mai anxioasa din punct de vedere constitutional decat alta, frica sa tot inseamna ceva. Pentru a fi limpede: tulburarile emotionale implica incercari nereusite de a satisface nevoile.

(2) In acest caz, scopul principal al tratamentului psihologic este de a ajuta pacientii sa afle cum sa isi satisfaca mai bine (mai eficient) nevoile. Acest lucru duce, la randul sau, la o reglare mai buna a emotiei. In schimb, abordarea psihofarmacologica suprima emotiile nedorite. Nu suntem de parere ca medicamentele, care suprima emotiile, pot vindeca tulburarile emotionale; medicamentele sunt tratamente simptomatice (nu cauzale). Pentru a vindeca o tulburare emotionala trebuie abordat esecul pacientului de a-si satisface nevoile subiacente, din moment ce acestea sunt cele care le cauzeaza simptomele. Cu toate acestea, uneori este necesara o ameliorare a simptomelor inainte ca pacientii sa devina abordabili prin tratament psihologic, deoarece majoritatea formelor de psihoterapie necesita o colaborare intre pacient si terapeut (a se vedea mai jos).

(3) Terapia psihanalitica difera de celelalte forme de psihoterapie in sensul ca tinteste sa schimbe predictii profund automatizate. Acest lucru este necesar din motivele prezentate de mai sus. Prin urmare, tehnica psihanalitica [5] se concentreaza pe:

• Identificarea emotiilor dominante (care sunt simtite in mod constient, dar nu neaparat recunoscute ca apartinand sinelui etc.).
• Aceste emotii dezvaluie semnificatia simptomului. Adica ele conduc la predictiile automatizate (nereusite) care au dat nastere emotiilor.
• Predictiile patogene nu pot fi reamintite direct tocmai pentru ca sunt automatizate (adica inconstiente). Prin urmare, analistul le identifica in mod indirect, prin constientizarea modelelor repetitive de comportament derivate din ele.
• Astfel, reconsolidarea se realizeaza cu deosebire prin reactivarea urmelor corticale pe termen lung prin intermediul derivatelor lor in situatia prezenta (aceasta se numeste interpretare „transferentiala”). Numai amintirile corticale pot fi asertate.
• O astfel de reconsolidare este totusi dificil de realizat, in principal datorita cailor in care functioneaza sistemele de memorie neasertive (acestea sunt „greu de invatat, greu de uitat”), dar si pentru ca refularea implica o rezistenta intensa la reactivarea problemelor insolubile. Din aceste motive, tratamentul psihanalitic necesita timp – adica sedinte numeroase si frecvente – pentru a facilita „perlaborarea”. (Societatile de asigurari trebuie sa invete cum functioneaza invatarea!)

Mark Solms, figura proeminenta a neuropsihanalizei, trece in revista evidentele stiintifice in favoarea psihanalizei si a conceptiilor lui Sigmund Freud

Mark Solms: Psihanaliza este cea mai buna metoda de abordare a subiectivitatii

C. 

Cel de-al treilea argument al meu este acela ca terapia psihanalitica duce la obtinerea unor rezultate bune – cel putin la fel de bune, iar in unele privinte chiar mai bune decat alte tratamente bazate pe dovezi in psihiatria din zilele noastre:

(1) Psihoterapia este, in general, o forma foarte eficienta de tratament. Meta-analizele rezultatelor studiilor de psihoterapie releva, de obicei, o amploare a efectului intre 0,73 si 0,85. (O amploare a efectului de 1,0 inseamna ca pacientul tratat in mod obisnuit este mai sanatos cu o deviatie standard decat pacientul obisnuit netratat). O amploare a efectului de 0,8 este considerata un efect mare in cercetarea medicala, o amploare a efectului de 0,5 este considerata moderata, iar o amploare a efectului de 0,2 este considerata mica. Pentru a pune eficacitatea psihoterapiei in perspectiva, medicamentele antidepresive recente ating amplori ale efectului intre 0,24 (antidepresivele triciclice) si 0,31 (SSRI – inhibitorii selectivi ai recaptarii serotoninei) [6]. Schimbarile determinate de psihoterapie, care nu sunt cu nimic mai prejos decat cele ale terapiei medicamentoase, pot fi vizualizate, desigur, prin imagistica cerebrala (a se vedea Beauregard, 2014).

Despre prejudecata nestiintificitatii psihanalizei vedeti si Top 5 mituri si dude despre psihanaliza pe care ne-am dori sa nu le mai auzim si in 2019

(2) Psihoterapia psihanalitica este la fel de eficienta ca alte forme de psihoterapie (de exemplu terapia cognitiv-comportamentala – TCC), dar exista dovezi care sugereaza ca efectele dureaza mai mult – si chiar sporesc – dupa sfarsitul tratamentului. Recenzia autorizata a lui Shedler (2010) a tuturor studiilor privind rezultatele psihanalitice la zi raporteaza amplori ale efectului intre 0,78 si 1,46, chiar si pentru formele de terapie psihanalitica diluate si trunchiate. O meta-analiza deosebit de riguroasa din punct de vedere metodologic (Abbass et al., 2006) a generat o amploare generala a efectului de 0,97 pentru imbunatatirea generala a simptomelor prin terapia psihanalitica. Amploarea efectului a crescut la 1,51 atunci cand pacientii au fost evaluati in cadrul urmaririi (follow-up – n. ed.) pe termen lung, in timp ce efectele altor forme de psihoterapie (cum ar fi TCC) tind sa se diminueze. O meta-analiza mai recenta a lui Abbass et al. (2014) a determinat o amploare generala a efectului de 0,71, iar constatarea unor efecte mentinute si crescute in cadrul urmaririi a fost reconfirmata. Acestea cat priveste tratamentul psihanalitic de scurta durata. Potrivit meta-analizei lui de Maat et al. (2009), mai putin riguroase decat studiile riguroase metodologic ale lui Abbass, psihoterapia psihanalitica de lunga durata are o amploare a efectului de 0,78 la incheiere si de 0,94 in cadrul urmaririi, iar psihanaliza propriu-zisa are o amploare a efectului in medie de 0,87 si de 1,18 in cadrul urmaririi. Per total, amploarea efectului de imbunatatire a simptomelor (prin opozitie cu schimbarea personalitatii) a fost de 1,03 pentru terapia psihanalitica de lunga durata, iar pentru psihanaliza a fost de 1,38. Leuzinger-Bohleber et al. (2018) raporteaza chiar efecte ale psihanalizei de o amploare si mai mare pentru depresie. Tendinta constanta catre amplori mai mari ale efectului in cadrul urmaririi sugereaza ca terapia psihanalitica pune in miscare procesele de schimbare, care continua chiar dupa terminarea terapiei (in timp ce efectele altor forme de terapie, cum ar fi terapia cognitiv-comportamentala, tind sa scada).

(3) Tehnicile terapeutice care prevestesc cele mai bune rezultate ale tratamentului, indiferent de forma psihoterapiei, au mult sens in legatura cu mecanismele psihodinamice prezentate mai sus. Aceste tehnici sunt (Blagys & Hilsenroth, 2000):

• dialog nestructurat, deschis intre pacient si terapeut,
• identificarea temelor recurente in experienta pacientului,
• corelarea emotiilor si a perceptiilor cu experientele anterioare ale pacientului,
• atentia acordata emotiilor considerate de pacient ca inacceptabile,
• evidentierea modalitatilor in care pacientul le evita,
• concentrarea asupra relatiei terapeutice in „aici si acum”,
• trasarea legaturilor dintre relatia terapeutica si alte relatii.

Este deosebit de instructiv sa observam ca aceste tehnici duc la cele mai bune rezultate ale tratamentului, indiferent de „brandul” terapiei pe care clinicianul o adopta. Cu alte cuvinte, aceleasi tehnici (sau cel putin un subset al acestora, vezi Hayes et al., 1996) prezic rezultatele optime ale tratamentului chiar si in terapia cognitiv-comportamentala, chiar daca terapeutul crede altfel.

(4) Prin urmare, nu este surprinzator faptul ca psihoterapeutii, indiferent de orientarea teoretica declarata, tind sa aleaga psihoterapia psihanalitica pentru ei insisi! (Norcross, 2005).

Imi dau seama ca aceasta sinteza a mea nu dau seama de intreaga complexitate si varietate a perspectivelor din psihanaliza, atat teoretice, cat si clinice. Sustin insa ca in cele de mai sus aflam afirmatiile fundamentale, ce stau la baza tuturor detaliilor, inclusiv a acelora asupra carora inca trebuie sa cadem de acord. Aceste afirmatii sunt in cea mai mare masura sustinute de dovezile stiintifice actuale.

Cititi si Psihanaliza, Sigmund Freud, freudismul si psihanalistii

Note

[1] Taxonomia instinctelor umane este o chestiune empirica; aceasta nu afecteaza afirmatia de baza, potrivit careia ne nastem cu un set de nevoi innascute care sunt simtite ca emotii.
[2] Aici ma concentrez asupra nevoilor emotionale – care sunt simtite ca anxietate de separare, furie etc. – si nu ca impulsuri corporale – care sunt sunt simtite ca foame, sete etc. – sau afecte de natura senzoriala – care sunt simtite ca durere, dezgust etc.
[3] Faptul ca ne putem satisface nevoile doar interactionand cu altii este motivul pentru care viata este dificila. Nu te poti impreuna cu succes cu tine insuti, nu te poti atasa de tine insuti etc., desi acest lucru nu ne opreste de la a incerca! Teoria psihanalitica a „narcisismului” deriva din aceste fapte simple.
[4] Iata de ce copilaria si calitatea indrumarii parintesti sunt atat de importante in psihanaliza.
[5] A se vedea Blagys & Hilsenroth, 2000.
[6] A se vedea Turner et al., 2008, Kirsch et al., 2008.

Referinte

• Abbass, A. A., Hancock, J. T., Henderson, J., & Kisely, S. (2006). Short-term psychodynamic psychotherapies for common mental disorders. The Cochrane Database of Systematic Reviews, (4), CD004687. https://doi.org/10.1002/14651858.CD004687.pub3
• Abbass, A. A., Kisely, S. R., Town, J. M., Leichsenring, F., Driessen, E., De Maat, S., … Crowe, E. (2014). Short-term psychodynamic psychotherapies for common mental disorders. The Cochrane Database of Systematic Reviews, (7), CD004687. https://doi.org/10.1002/14651858.CD004687.pub4
• Bargh, J. A., & Chartrand, T. L. (1999). The unbearable automaticity of being. American Psychologist, 54(7), 462–479. https://doi.org/10.1037/0003-066X.54.7.462
• Blagys, M. D., & Hilsenroth, M. J. (2000). Distinctive feature of short-term psychodynamic-interpersonal psychotherapy: A review of the comparative psychotherapy process literature. Clinical Psychology: Science and Practice, 7(2), 167–188. https://doi.org/10.1093/clipsy/7.2.167
• de Maat, S., de Jonghe, F., Schoevers, R., & Dekker, J. (2009). The effectiveness of long-term psychoanalytic therapy: a systematic review of empirical studies. Harvard Review of Psychiatry, 17(1), 1–23. https://doi.org/10.1080/10673220902742476
• Hayes, A. M., Castonguay, L. G., & Goldfried, M. R. (1996). Effectiveness of targeting the vulnerability factors of depression in cognitive therapy. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 64(3), 623–627.
• Initial severity and antidepressant benefits: a meta-analysis of data submitted to the Food and Drug Administration. – PubMed – NCBI. (n.d.). Retrieved April 15, 2019, from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18303940
• Leuzinger-Bohleber, M., Hautzinger, M., Fiedler, G., Keller, W., Bahrke, U., Kallenbach, L., … Beutel, M. (2019). Outcome of Psychoanalytic and Cognitive-Behavioural Long-Term Therapy with Chronically Depressed Patients: A Controlled Trial with Preferential and Randomized Allocation. Canadian Journal of Psychiatry. Revue Canadienne de Psychiatrie, 64(1), 47–58. https://doi.org/10.1177/0706743718780340
• Norcross, J. C. (2005). The psychotherapist’s own psychotherapy: educating and developing psychologists. The American Psychologist, 60(8), 840–850. https://doi.org/10.1037/0003-066X.60.8.840
• Panksepp J. (1998) Affective Neuroscience. Oxford University Press.
• Shedler, J. (2010). The efficacy of psychodynamic psychotherapy. American Psychologist, 65(2), 98–109. https://doi.org/10.1037/a0018378
• Solms, M. (2017). What is “the unconscious,” and where is it located in the brain? A neuropsychoanalytic perspective. Annals of the New York Academy of Sciences, 1406(1), 90–97. https://doi.org/10.1111/nyas.13437
• Steinert, C., Munder, T., Rabung, S., Hoyer, J., & Leichsenring, F. (2017). Psychodynamic Therapy: As Efficacious as Other Empirically Supported Treatments? A Meta-Analysis Testing Equivalence of Outcomes. The American Journal of Psychiatry, 174(10), 943–953. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2017.17010057
• Tronson, N. C., & Taylor, J. R. (2007). Molecular mechanisms of memory reconsolidation. Nature Reviews. Neuroscience, 8(4), 262–275. https://doi.org/10.1038/nrn2090
• Turner, E. H., Matthews, A. M., Linardatos, E., Tell, R. A., & Rosenthal, R. (2008). Selective Publication of Antidepressant Trials and Its Influence on Apparent Efficacy. New England Journal of Medicine, 358(3), 252–260. https://doi.org/10.1056/NEJMsa065779

Prezentul articol reprezinta o traducere a articolului original „The Scientific Standing of Psychoanalysis” de Mark Solms

Foto: Sigmund Freud Art Print de Monika Suteski (foto prelucrata), YouTube