Tulburarile de personalitate in ICD-11: de la modelul categorial la cel dimensional

Organizatia Mondiala a Sanatatii (OMS) a publicat in 2018 versiunea pentru implementare a Clasificarii Internationale a Bolilor (ICD-11) care a adus o serie de modificari importante, inclusiv in aria tulburarilor de personalitate si a trasaturilor asociate [1].

Principala noutate o constituie adoptarea modelului dimensional al patologiei personalitatii in locul vechiului model care impartea tulburarile de personalitate in 10 categorii standard.

Inca de acum 20 de ani exista un consens tot mai mare intre specialistii in sanatate mintala cu privire la clasificarea nesatisfacatoare a tulburarilor de personalitate [2].

Mai multe studii clinice si epidemiologice au scos in evidenta o serie de limitari ale modelului categorial de clasificare, principalele fiind:

1. Suprapunerea diagnosticelor – nu exista dovezi stiintifice care sa arate ca tulburarile de personalitate sunt entitati categoriale discrete [2], e.g. tulburarea de personalitate paranoida se suprapune cu alte tulburari de personalitate in majoritatea cazurilor [3, 4], aproximativ 75% din persoanele diagnosticate cu tulburare de personalitate borderline au si o alta tulburare de personalitate [5];
2. Eterogenitatea in ceea ce priveste simptomele si trasaturile in cadrul aceluiasi diagnostic, mai exact cerinta ca individul sa indeplineasca minimum cinci din noua criterii poate duce la existenta unor diferente semnificative intre persoanele care primesc acelasi diagnostic [6], ceea ce afecteaza fidelitatea diagnosticelor puse de clinicieni;
3. Validitatea convergenta care este suficienta pentru scopuri clinice si de cercetare doar pentru unele dintre tulburarile de personalitate si validitatea discriminanta slaba [7];
4. Pragurile arbitrare pentru diagnostice;
5. Informatiile care se pierd prin impunerea categoriilor asupra patologiei personalitatii, in lipsa unor dovezi stiintifice care sa arate ca exista discontinuitati in distributiile statistice ale criteriilor de diagnostic asa cum ar fi specific pentru un model categorial [2];
6. Prevalenta ridicata a tulburarii de personalitate nespecificata (TPN), a carei descriere nu ofera suficiente informatii despre psihopatologia pacientilor care primesc acest diagnostic. Studiul lui Wilberg et al. (2008) arata ca TPN este al treilea cel mai frecvent diagnostic de tulburare de personalitate [8]. Dupa Johnson & Levy (2017), aproximativ 20% din diagnosticele de tulburare de personalitate sunt TPN conform majoritatii studiilor, indiferent de tipul de esantion [9].

Mentinerea vechiului model categorial ar fi fost problematica si din cauza prevalentei ridicate a tulburarilor de personalitate, de aproximativ 12% la persoanele adulte din tarile occidentale, prevalenta cea mai ridicata apartinand tulburarii de personalitate obsesiv-compulsiva [10], si de aproximativ 50% in cadrul pacientilor psihiatrici [11]. Mai mult, tulburarile de personalitate se asociaza cu o gama larga de dificultati si riscuri, printre care:

• un risc ridicat de mortalitate prematura; studiul lui Fok et al. (2012) arata ca persoanele diagnosticate cu tulburare de personalitate au un risc de mortalitate de patru ori mai mare decat persoanele din populatia generala. Mai mult, riscul de mortalitate creste de 10 ori la persoanele tinere cu diagnostic de tulburare de personalitate [12]. Cauzele pot fi naturale sau anormale, precum omuciderea sau tentativa de suicid, e.g. in tulburarea de personalitate borderline (TPB) rata de suicid este intre 8% si 10%, desi exista studii care au raportat si rate mai scazute [13], iar riscul de autovatamare fara intentie de suicid se estimeaza a fi intre 65% si 80% la indivizii cu diagnostic de TPB [14];
• gradul de severitate ridicata a tulburarii de personalitate este asociat cu nivele mai scazute de educatie, precum lipsa unei diplome sau a unei calificari vocationale la 24 de ani, iar la 35 de ani se asociaza independent cu lipsa unei relatii de cuplu si cu sanse ridicate de a avea tulburari de anxietate si tulburare depresiva majora, potrivit studiului lui Moran et al. (2016) publicat in The Lancet [15];
• rate ridicate de consum de alcool si droguri, prevalenta ridicata pentru consum de alcool fiind intalnita la persoanele cu diagnostic de tulburare de personalitate din clusterul C (evitant, dependent, obsesiv-compulsiv), in timp ce consumul de droguri are o prevalenta mai ridicata la persoanele cu diagnostic din clusterul B (antisocial, borderline, histrionic si narcisic). Se estimeaza ca intre 65% si 90% dintre cei care se trateaza pentru consum si dependenta de substante au cel putin o tulburare de personalitate [16];
• dificultati interpersonale frecvente;
• deteriorarea capacitatii de munca [17];
• un risc crescut de a dezvolta boli cronice, precum bolile cardiovasculare, diabet, hipertensiune, cancer, astm, artrita, obezitate, artrita, boala pulmonara obstructiva cronica [18];
• costuri directe ridicate ca urmare a accesarii serviciilor din sistemul de sanatate;
• Studiul Colaborativ Longitudinal al Tulburarilor de Personalitate [19] arata ca desi pacientii pot sa nu mai indeplineasca dupa o perioada de timp criteriile de diagnostic pentru tulburare de personalitate, degradarea functionala ramane o caracteristica pentru multi dintre ei [20, 21];
• comorbiditatea tulburarilor de personalitate cu alte tulburari mintale creste riscul pentru prognostice slabe in cadrul tulburarilor mintale, spre deosebire de situatia in care acestea nu sunt asociate cu tulburari de personalitate, e.g. in cazul depresiei se dubleaza riscul unui prognostic slab in cazul comorbiditatii cu tulburarile de personalitate [22].

Ce tulburari psihice scad cel mai mult calitatea vietii?

Factorii genetici, tulburarile de atasament si evenimentele traumatice timpurii sunt factori-cheie etiologici in aparitia tulburarilor de personalitate. Metaanaliza lui Vukasovik & Bratco (2015) arata ca diferentele individuale in personalitate se datoreaza 40% factorilor genetici si 60% factorilor de mediu [23]. Astfel, tulburarile de personalitate nu trebuie considerate rezultatul direct al evenimentelor traumatice din copilarie sau al unui stil parental deficitar, ele fiind mai degraba inradacinate la interactiunea dintre un mediu advers si vulnerabilitatile structurale ale individului care au o baza genetica [24].

De peste 15 ani cercetarile arata ca exista o continuitate intre personalitatea normala si cea patologica [25] si o stransa legatura la nivel etiologic intre cele doua [26 ,27, 28].

Anumite metaanalize (e.g. Samuel & Widiger, 2008) privind relatia dintre factorii de personalitate Big-Five si tulburarile de personalitate au aratat ca acestea din urma se asociaza [29]:

• negativ cu extraversia, mai putin tulburarile de personalitate narcisica, histrionica si antisociala;
• negativ cu constiinciozitatea, mai putin tulburarea de personalitate obsesiv-compulsiva;
• negativ cu agreabilitatea, mai putin tulburarea de personalitate dependenta;
• toate tulburarile de personalitate se asociaza pozitiv cu nevrotismul, acesta fiind un indicator eficient al riscului pentru dezvoltarea psihopatologiei [30].

Modificarile in trasaturile de personalitate normala prezic modificarile in tulburarile de personalitate [31], dar reciproca nu este valabila [32, 33]. In acest sens, cercetatori diversi au propus diferite modele dimensionale pentru a intelege si clasifica tulburarile de personalitate, precum modelul celor cinci factori [Five Factor Model (FFM)] de personalitate sau modelul celor 18 dimensiuni al lui Livesley care sta la baza Chestionarului de baza DAPP (Dimensional Assessment of Personality Pathology: Basic Questionnaire) [34].

In prezent, exista atat argumente teoretice de sorginte evolutionista [35], cat si probe empirice care sustin pertinenta modelelor dimensionale de clasificare a tulburarilor de personalitate [36]. Acestea surprind mai bine diferentele individuale in personalitate, care sunt importante pentru gestionarea tulburarilor mintale, elimina limitarile pragurilor arbitrare, au o stabilitate temporala mai mare, capteaza informatii valoroase despre simptomele si trasaturile „sub prag” si au potential in ghidarea si urmarirea tratamentului [34].

Modelul dimensional al tulburarilor de personalitate propus in ICD-11 se axeaza pe un nivel global de severitate al manifestarilor tulburarii si cinci domenii-trasatura (afectivitate negativa, detasare, dezinhibare, disocialitate si anancastie). Demn de mentionat, particularitatile tulburarii de personalitate borderline au fost mentinute in noul model, practicianul avand la dispozitie specificarea de tipar borderline in planul psihodiagnozei.

Peter Fonagy Despre atasament si tulburarea de personalitate borderline (I)

In nuce, tulburarea de personalitate este definita de OMS drept „o perturbare relativ durabila si pervaziva in modul in care indivizii experimenteaza si interpreteaza propria persoana, pe altii si lumea care are ca rezultat modele disfunctionale ale cognitiei, experientei emotionale si comportamentului” [37] ce persista pe o durata mai mare de 2 ani, fiind asociata cu detresa sau disfunctii semnificative in arii importante de functionare (e.g. personala, familiala, ocupationala etc). „Modelele de comportament care caracterizează perturbarea nu sunt adecvate dezvoltării și nu pot fi explicate în primul rând prin factori sociali sau culturali, inclusiv conflictul socio-politic.” [1]. In versiunea precedenta de ICD, debutul tulburarii de personalitate avea loc fie in adolescenta tarzie, fie in viata adulta timpurie. In schimb, in ICD-11 debutul tulburarii de personalitate poate avea loc la orice varsta [37], inclusiv in viata adulta tarzie pe fondul schimbarilor de mediu sau a raporturilor interpersonale care interactioneaza dinamic cu trasaturile structurale, putand accentua manifestarile disfunctionale ale acestora din urma [38].

Daca criteriile generale sunt indeplinite, practicianul poate trece apoi la evaluarea globala a gradului de severitate a degradarii si la identificarea uneia sau a mai multor trasaturi care caracterizeaza disfunctia globala a personalitatii.

>> Tulburarea obsesiv-compulsivă e mai mult decât spălatul mâinilor sau curățenia. Iată ce am aflat ca istoric cu această tulburare.

Dimensiunea severitatii tulburarii de personalitate cuprinde gradele de dizabilitate evaluate global:

• Dificultate
• Tulburare usoara
• Tulburare moderata
• Tulburare severa

Aceasta dimensiune arata gradul in care anumite trasaturi afecteaza functionarea individului [40] si „este cel mai important predictor unic de disfunctie concurenta si de perspectiva” [41].

Severitatea tulburarii de personalitate a fost asociata progresiv cu varsta mai mica, cu comorbiditatea tulburarilor mintale, cu disfunctii psihosociale, cu o interactiune mai mare cu personalul medical [42, 43], cu rezultate slabe la tratament exceptand situatia in care interventia este foarte bine adaptata patologiei specifice [44], cu un risc mai mare de autovatamare si o frecventa mai ridicata a acestor comportamente [45] si cu un stil de atasament nesecurizant [46, 47].

Dimensiunea severitatii este in concordanta si cu alte modele derivate empiric care incearca sa masoare disfunctia generala a personalitatii, precum cel din ultima versiune a Manualului de Diagnostic si Clasificare Statistica a Tulburarilor Mintale (a cincea editie.; DSM-5; Asociatia Americana de Psihiatrie, 2013) [48, 49, 50, 51] .

Aceasta dimensiune este compatibila cu abordarea psihanalitica de clasificare a patologiei personalitatii realizata de psihiatrul psihanalist Otto Kernberg (1984) care a impartit organizarea personalitatii in „sanatos”, „nevrotic”, „borderline” si nivelul „psihotic” de organizare, tinand cont in principal de urmatoarele criterii: (1) capacitatea de testare a realitatii, (2) mecanismele de aparare implicate si (3) gradul de integrare a identitatii [52]. (De mentionat, nivelul de organizare borderline nu este in limbaj psihanalitic echivalent cu tulburarea de personalitate borderline din DSM-5, aceasta din urma reprezentand doar o fateta a organizarii borderline a personalitatii in sens psihanalitic).

Vedeti ce spune Otto Kernberg despre tulburarile de personalitate severe

Introducand optiunea „dificultate de personalitate”, modelul dimensional al tulburarilor de personalitate propus de ICD-11 mentine redus riscul de suprapatologizare [53] si permite detectarea timpurile a patologiei de personalitate in copilarie sau adolescenta. Astfel, o persoana diagnosticata doar cu „dificultate de personalitate” are niste vulnerabilitati in manifestarea personalitatii de intensitate intermitenta sau scazuta, fara sa existe vreo degradare intr-una din ariile principale de functionare [53], e.g. o persoana poate sa aiba dificultate de personalitate in ceea ce priveste tendinta de a controla situatiile si comportamentul personal (anancastie) si in acelasi timp sa aiba un istoric profesional bun, sa aiba capacitatea de a mentine relatii bune cu cei din jur si de a avea relatii apropiate.

Instrumentul propus pentru masurare este Evaluarea Standard a Severitatii Tulburarii de Personalitate [Standardized Assessment of Severity of Personality Disorder (SASPD)] [40], un chestionar auto-administrat ai carui itemi se refera la noua aspecte din viata persoanei: a fi cu ceilati, a avea incredere in ceilalti, prieteniile, temperamentul, a actiona impulsiv, ingrijorarea, a fi organizat, a tine la altii si increderea in sine. Evaluarea acestei dimensiuni permite specialistilor si terapeutilor sa faca estimari prognostice si sa planifice interventiile mai eficient [54].

Clasificarea tulburarilor de personalitate dupa gradul de severitate al degradarii

Tulburarea de personalitate usoara

• Tulburari ale afectului in anumite arii de functionare a personalitatii, dar nu in altele, si care pot sa nu fie evidente in anumite contexte;
• Exista multe probleme manifestate in planul relatiilor interpersonale si / sau rolurilor ocupationale si / sau sociale, dar unele relatii sunt mentinute si / sau unele roluri sunt indeplinite;
• In general nu este asociata cu pericolul directionat catre sine si catre altii;
• Manifestarile specifice ale tulburarii de personalitate sunt in general usoare;
• Poate fi asociata cu o detresa substantiala sau cu degradarea in planul functionarii, fie circumscrisa la o anumita arie (e.g. relatii romantice; serviciu) sau prezenta in mai multe arii (personala, familiala, sociala, educationala, ocupationala sau alte arii importante de functionare), dar usor.

Tulburarea de personalitate moderata

• Arii multiple de functionare ale personalitatii sunt afectate (e.g. identitatea sau sentimentul sinelui, capacitatea de a avea relatii apropiate, de a controla impulsurile sau de a-si modula comportamentul). Cu toate acestea, anumite arii ale personalitatii pot fi mai putin afectate comparativ.
• Exista probleme vizibile in majoritatea relatiilor interpersonale, iar indeplinirea rolurilor sociale si ocupationale este afectata intr-o oarecare masura. Relatiile sunt mai degraba caracterizate de conflict, evitare, retragere sau dependenta extrema.
• Este asociata uneori cu pericolul directionat catre sine si catre ceilalti.
• Manifestarile specifice ale tulburarii de personalitate sunt in general de o gravitate medie.
• Este asociata cu degradarea marcata in ariile personala, familiala, sociala, educationala, ocupationala si alte arii importante de functionare, desi functionarea in ariile circumscrise poate sa fie mentinuta.

Tulburarea de personalitate severa

• Exista perturbari severe in functionarea sinelui (e.g. simtul sinelui poate sa fie atat de instabil incat indivizii declara ca nu au sentiment legat de cine sunt sau sunt atat de rigizi incat refuza sa participe in aproape orice activitate, cu exceptia unor game restranse de activitati), perceptia de sine poate fi caracterizata prin dispret sau poate fi grandioasa ori extrem de excentrica.
• Problemele in functionarea interpersonala afecteaza grav aproape toate relatiile si abilitatea si vointa de a indeplini roluri sociale sau ocupationale previzibile este absenta sau compromisa grav.
• Este asociata adesea cu pericolul directionat catre sine si catre ceilalti.
• Manifestarile specifice ale tulburarii de personalitate sunt in general severe.
• Este asociata cu degradarea grava in toate sau aproape toate ariile vietii, incluzand ariile personala, familiala, sociala, educationala, ocupationala si alte arii importante de functionare.

Nota: Traducere si adaptare dupa ICD-11 Clinical Descriptions and Diagnostic Guidelines for Personality Disorder.

Dimensiunea severitatii elimina problema suprapunerii diagnosticelor de tulburare de personalitate deoarece practicianul evalueaza disfunctia generala a personalitatii fara sa se mai preocupe de criteriile comune ale anumitor tulburari de personalitate [53].

Modelul dimensional al trasaturilor de personalitate cuprinde cinci domenii-trasatura care corespund structurii subiacente a personalitatii si care contribuie la disfunctia globala a acesteia: afectivitate negativa, disocialitate, dezinhibare, anancastie si detasare. In general, cu cat tulburarea de personalitate este mai severa, cu atat persoana va avea un numar mai mare de domenii-trasatura evidentiate, dar pot exista si exceptii de la aceasta regula.

Acest model seamana cu alte modele dimensionale ale personalitatii derivate empiric, cum ar fi modelul celor cinci factori de personalitate Big-Five [55, 56, 57], cele cinci domenii-trasatura fiind variantele extreme ale acestora, astfel: afectivitatea negativa corespunde nevrotismului ridicat, detasarea corespunde extraversiei scazute, disocialitatea corespunde agreabilitatii scazute, dezinhibarea corespunde constiinciozitatii scazute si anancastia corespunde constiinciozitatii ridicate [38].

Afectivitate negativa

Definitia de baza: Tendinta de a experimenta o gama larga de emotii negative cu o frecventa si intensitate disproportionate fata de situatie.

Caracteristici specifice: Anxietate, furie, ingrijorare, frica, vulnerabilitate, rusine, depresie, pesimism, vina, stima de sine joasa si neincredere.

Detasare

Definitia de baza: Tendinta de a mentine distanta interpersonala (detasare sociala) si distanta emotionala (detasare emotionala).

Caracteristici specifice: Detasarea sociala include evitarea interactiunilor sociale, lipsa prieteniilor si evitarea intimitatii. Detasarea emotionala include a fi rezervat, rece si manifestarea emotionala redusa, e.g. astfel de indivizi cauta joburi in care nu sunt nevoiti sa interactioneze cu ceilalti.

Disocialitate

Definitia de baza: Lipsa de respect pentru drepturile si sentimentele celorlalti, cuprinzand atat egocentrismul, cat si lipsa de empatie.

Caracteristici specifice: Centrarea pe sine include grandiozitatea, asteptarea ca ceilalti sa le ofere admiratie, cautarea atentiei. Lipsa de empatie include comportament inselator, manipulativ, exploatant, fara mila, rautacios, dur si agresiv fizic, in timp ce uneori se bucura de suferinta celorlalti.

Dezinhibare

Definitia de baza: Tendinta de a actiona necugetat pe baza unor stimuli interni sau externi (e.g. senzatii, emotii, ganduri), fara a lua in considerare consecintele potential negative.

Caracteristici specifice: Impulsivitate, distractibilitate (i.e. atentia este cu usurinta captata de stimuli externi irelevanti) , lipsa de responsabilitate, indiferenta si lipsa de planificare, e.g. astfel de indivizi se pot angaja in condus iresponsabil, sporturi periculoase, uz de substante, jocuri de noroc si activitati sexuale neplanificate.

Anancastie

Definitia de baza: O focalizare restransa pe standardul rigid de perfectiune, de bine si rau, si pe controlul comportamentului propriu si al altora si pe controlarea situatiilor pentru a asigura aderarea la aceste standarde.

Caracteristici de baza: Perfectionismul include preocuparea pentru reguli, norme de bine si de rau, detalii, hiperplanificare, ordine si curatenie. Restrangerea emotionala si comportamentala include controlul rigid asupra emotiilor, incapatanare, evitarea riscurilor, perseverarea si deliberare.

Nota: Domeniul trasaturilor – traducere si adaptare dupa ICD-11 Clinical Descriptions and Diagnostic Guidelines for Personality Disorder apud. Bach & Fist (2018)

Instrumentul propus pentru evaluarea trasaturilor este Inventarul de personalitate pentru ICD-11 [Personality Inventory for ICD-11] (PiCD), [58] cu 60 de itemi organizati in cinci scale, administrat pe baza de autoevaluare.

Optiunea tipar Borderline se utilizeaza doar impreuna cu gradul de severitate a tulburarii de personalitate (dificultate, usoara, medie sau severa) si se aplica acelor indivizi al caror stil de personalitate este caracterizat de un tipar generalizat de instabilitate in relatiile interpersonale, al imaginii de sine, al afectelor, cu impulsivitate marcanta. Cel putin cinci din cele noua criterii politetice expuse mai jos trebuie intrunite pentru a putea selecta aceasta optiune.

• Eforturi foarte mari de a evita abandonul real sau imaginar;
• Un tipar de relatii interpersonale intense si instabile;
• Perturbarea identitatii manifestata printr-o imagine a sinelui sau sentimentului de sine marcat si persistent instabila;
• O tendinta de actiona impulsiv in starile afective inalt negative conducand la comportamente cu potential de autodistrugere;
• Episoade recurente de automutilare;
• Instabilitate afectiva produsa de reactivitatea marcata a dispozitiei;
• Sentimente cronice de vid interior;
• Furie intensa sau dificultate de a controla mania;
• Simptome disociative tranzitorii sau cu aspecte psihotice in situatiile de stres.

Nota: Traducere si adaptare dupa ICD-11 Clinical Descriptions and Diagnostic Guidelines for Personality Disorder.

Instrumentul pentru evaluare este Scala de tipar Borderline [Borderline Tipar Scale] care cuprinde 12 itemi organizati in patru subscale: instabilitate afectiva, functionarea disfunctionala a sinelui, functionarea disfunctionala interpersonala si strategii disfunctionale de adaptare [59].

Despre atasament si tulburarea de personalitate borderline (II)

Avand in vedere ca practicianul putea sa aleaga trei din domeniile-trasatura pentru a descrie fosta tulburare de personalitate borderline, si anume – afectivitate negativa, dezinhibare si disocialitate – includerea tiparului borderline a fost singura exceptie facuta de cei din grupul de lucru pentru ICD-11 in urma negocierilor cu cei de la Societatea Europeana pentru Studiul Tulburarilor de Personalitate (European Society for the Study of Personality Disorders [ESSPD])[38]. Reprezentantii ESSPD au sustinut mentinerea acestui diagnostic deoarece exista interventii psihoterapeutice special dezvoltate pentru aceasta tulburare de personalitate (in unele tari decontate din sistemul de asigurari) si o intreaga arie de cercetare dedicata tulburarii de personalitate borderline, desi nu exista suport empiric care sa arate ca aceste interventii au o eficacitate specifică pentru TPB și nu o eficacitate generală pentru sindroame psihiatrice diverse [60], si nici dovezi stiintifice pentru existenta acestei tulburari de personalitate ca entitate nosologica distincta [61]. Grupul de lucru al ICD-11 a considerat ca prezenta celor doua alternative poate fi utila pentru cercetatori, deoarece acestia vor putea face comparatii in studiile viitoare [38]. Totodata, grupul de lucru spera ca odata ce practicienii vor intelege ca toata patologia borderline poate fi descrisa folosind dimensiunea severitatii si trasaturile aferente, optiunea tipar borderline sa fie tot mai putin utilizata, desi sunt constienti ca vor avea nevoie de mai multe dovezi empirice pentru a eclipsa popularitatea de care se bucura termenul „borderline”.

Exemplificand, specialistul nu va mai utiliza „tulburare de personalitate paranoida”, ci tulburare de personalitate cu trasaturi de afectivitate negativa si detasare, specificand gradul de severitate, in loc de „tulburare de personalitate schizoida” va alege trasaturi de afectivitate negativa joasa si detasare, iar in loc de „tulburare de personalitate histrionica” va alege trasaturi de disocialitate, dezinhibare, afectivitate negativa si detasare scazuta.

La fel ca si in versiunea precedenta, ICD-10, tulburarea de personalitate schizotipala nu se regaseste in modelul trasaturilor (WHO, 1992), schizotipia fiind o varianta a schizofreniei. Manifestarile ei sunt descrise in aria „Schizofrenie si alte tulburari psihotice primare”. Totusi, anumite caracteristici ale ei pot fi intalnite in dimensiunea severitatii atunci cand este evaluata capacitatea de testare a realitatii si in optiunea tipar Borderline atunci cand exista simptome „disociative tranzitorii sau cu aspecte psihotice in situatiile de stres” (e.g. halucinatii scurte, paranoia) [53].

Si DSM-5 propune un model dimensional alternativ pentru tulburari de personalitate care are patru domenii trasatura comune cu cele propuse de ICD-11: afectivitate negativa, detasare, antagonism / disocial, dezinhibitie si unul diferit care tine de psihotism. Cercetarile au aratat ca modelul dimensional propus de ICD-11 surprinde mai bine manifestarile apartinand tulburarii de personalitate obsesiv-compulsive, in timp ce modelul alternativ propus de DSM-5 surprinde mai bine tulburarea de personalitate schizotipala [62].

Mai intai caii, apoi zebrele? DSM-5: un razboi in plina desfasurare

In Romania, pentru evaluarea dimensionala a patologiei personalitatii a fost tradus si adaptat Chestionarul de baza DAPP (Dimensional Assessment of Personality Pathology: Basic Questionnaire), compatibil cu sistemul de clasificare din DSM-5.

In incheiere, draftul pentru ICD-11 a fost adoptat de statele membre in luna mai a acestui an si urmeaza sa fie implementat incepand cu 1 ianuarie 2022. Adoptarea modelului dimensional in ICD-11 va deschide noi perspective pentru cercetare in aria etiologiei si a interventiilor pentru tulburarile mintale, precum si a mecanismelor psihobiologice care stau la baza schimbarii in aceste interventii.

Referinte

[1] ICD-11. (n.d.). Retrieved May 18, 2019, from https://icd.who.int/en/
[2] Livesley, W. J. (1998). Suggestions for a framework for an empirically based classification of personality disorder. Canadian Journal of Psychiatry. Revue Canadienne De Psychiatrie, 43(2), 137–147. https://doi.org/10.1177/070674379804300202
[3] Bernstein, D. P., & Useda, J. D. (2007). Paranoid personality disorder. In Personality disorders: Toward the DSM-V. (pp. 41–62). Thousand Oaks, CA, US: Sage Publications, Inc. https://doi.org/10.4135/9781483328980.n3
[4] Grant, B. F., Chou, S. P., Goldstein, R. B., Huang, B., Stinson, F. S., Saha, T. D., … Ruan, W. J. (2008). Prevalence, correlates, disability, and comorbidity of DSM-IV borderline personality disorder: results from the Wave 2 National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions. The Journal of Clinical Psychiatry, 69(4), 533–545.
[5] Lee, R. (2017). Mistrustful and Misunderstood: A Review of Paranoid Personality Disorder. Current Behavioral Neuroscience Reports, 4(2), 151–165. https://doi.org/10.1007/s40473-017-0116-7
[6] Clark, L. A., Watson, D., & Reynolds, S. (1995). Diagnosis and classification of psychopathology: challenges to the current system and future directions. Annual Review of Psychology, 46, 121–153. https://doi.org/10.1146/annurev.ps.46.020195.001005
[7] Schroeder, K., Andresen, B., Naber, D., & Huber, C. G. (2010). Diagnostic validity of ICD-10 personality dimensions: a multitrait-multimethod analysis of two self-report questionnaires and a structured interview. Psychopathology, 43(2), 110–120. https://doi.org/10.1159/000277000
[8] Wilberg, T., Hummelen, B., Pedersen, G., & Karterud, S. (2008). A study of patients with personality disorder not otherwise specified. Comprehensive Psychiatry, 49(5), 460–468. https://doi.org/10.1016/j.comppsych.2007.12.008
[9] Johnson, B. N., & Levy, K. N. (2017). Personality Disorder Not Otherwise Specified (PDNOS). In V. Zeigler-Hill & T. K. Shackelford (Eds.), Encyclopedia of Personality and Individual Differences (pp. 1–11). https://doi.org/10.1007/978-3-319-28099-8_924-1
[10] Volkert, J., Gablonski, T.-C., & Rabung, S. (2018). Prevalence of personality disorders in the general adult population in Western countries: systematic review and meta-analysis. The British Journal of Psychiatry: The Journal of Mental Science, 213(6), 709–715. https://doi.org/10.1192/bjp.2018.202
[11] Beckwith, H., Moran, P. F., & Reilly, J. (2014). Personality disorder prevalence in psychiatric outpatients: A systematic literature review: Personality disorder prevalence in psychiatric outpatients. Personality and Mental Health, 8(2), 91–101. https://doi.org/10.1002/pmh.1252
[12] Fok, M. L.-Y., Hayes, R. D., Chang, C.-K., Stewart, R., Callard, F. J., & Moran, P. (2012). Life expectancy at birth and all-cause mortality among people with personality disorder. Journal of Psychosomatic Research, 73(2), 104–107. https://doi.org/10.1016/j.jpsychores.2012.05.001
[13] Leichsenring, F., Leibing, E., Kruse, J., New, A. S., & Leweke, F. (2011). Borderline personality disorder. The Lancet, 377(9759), 74–84. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(10)61422-5
[14] Brickman, L. J., Ammerman, B. A., Look, A. E., Berman, M. E., & McCloskey, M. S. (2014). The relationship between non-suicidal self-injury and borderline personality disorder symptoms in a college sample. Borderline Personality Disorder and Emotion Dysregulation, 1. https://doi.org/10.1186/2051-6673-1-14
[15] Moran, P., Romaniuk, H., Coffey, C., Chanen, A., Degenhardt, L., Borschmann, R., & Patton, G. C. (2016). The influence of personality disorder on the future mental health and social adjustment of young adults: a population-based, longitudinal cohort study. The Lancet Psychiatry, 3(7), 636–645. https://doi.org/10.1016/S2215-0366(16)30029-3
[16] Goretti, S., Sanchéz, M. D. C. S., Borja, P. L., Rivera, G. B., & Lara, M. R. (2017). The relationship between personality disorders and substance abuse disorders. European Psychiatry, 41, S473–S474. https://doi.org/10.1016/j.eurpsy.2017.01.547
[17] Tyrer, P. (2014). Personality disorders in the workplace. Occupational Medicine, 64(8), 566–568. https://doi.org/10.1093/occmed/kqu113
[18] Skodol, A. E. (2016). Personality pathology and population health. The Lancet. Psychiatry, 3(7), 595–596. https://doi.org/10.1016/S2215-0366(16)30084-0
[19] Skodol, A. E., Gunderson, J. G., Shea, M. T., McGlashan, T. H., Morey, L. C., Sanislow, C. A., … Stout, R. L. (2005). The Collaborative Longitudinal Personality Disorders Study (CLPS): overview and implications. Journal of Personality Disorders, 19(5), 487–504. https://doi.org/10.1521/pedi.2005.19.5.487
[20] Gunderson, J. G., Stout, R. L., McGlashan, T. H., Shea, M. T., Morey, L. C., Grilo, C. M., … Skodol, A. E. (2011). Ten-Year Course of Borderline Personality Disorder. Archives of General Psychiatry, 68(8), 827–837. https://doi.org/10.1001/archgenpsychiatry.2011.37
[21] Zanarini, M. C., Frankenburg, F. R., Reich, D. B., & Fitzmaurice, G. (2012). Attainment and stability of sustained symptomatic remission and recovery among patients with borderline personality disorder and axis II comparison subjects: a 16-year prospective follow-up study. The American Journal of Psychiatry, 169(5), 476–483. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2011.11101550
[22] Newton-Howes, G., Tyrer, P., & Johnson, T. (2006). Personality disorder and the outcome of depression: Meta-analysis of published studies. The British Journal of Psychiatry, 188(1), 13–20. https://doi.org/10.1192/bjp.188.1.13
[23] Vukasović, T., & Bratko, D. (2015). Heritability of personality: A meta-analysis of behavior genetic studies. Psychological Bulletin, 141(4), 769–785. https://doi.org/10.1037/bul0000017
[24] Ma, G., Fan, H., Shen, C., & Wang, W. (2016). Genetic and Neuroimaging Features of Personality Disorders: State of the Art. Neuroscience Bulletin, 32(3), 286–306. https://doi.org/10.1007/s12264-016-0027-8
[25] O’Connor, B. P. (2002). The search for dimensional structure differences between normality and abnormality: A statistical review of published data on personality and psychopathology. Journal of Personality and Social Psychology, 83(4), 962–982. https://doi.org/10.1037/0022-3514.83.4.962
[26 Markon, K. E., Krueger, R. F., Bouchard, T. J., & Gottesman, I. I. (2002). Normal and abnormal personality traits: evidence for genetic and environmental relationships in the Minnesota Study of Twins Reared Apart. Journal of Personality, 70(5), 661–693.
[27] Livesley, W. J., Jang, K. L., Jackson, D. N., & Vernon, P. A. (1993). Genetic and environmental contributions to dimensions of personality disorder. The American Journal of Psychiatry, 150(12), 1826–1831. https://doi.org/10.1176/ajp.150.12.1826
[28] Livesley, W. J., Jang, K. L., & Vernon, P. A. (1998). Phenotypic and genetic structure of traits delineating personality disorder. Archives of General Psychiatry, 55(10), 941–948.
[29] Samuel, D. B., & Widiger, T. A. (2008). A Meta-Analytic Review of the Relationships Between the Five-Factor Model and DSM-IV-TR Personality Disorders: A Facet Level Analysis. Clinical Psychology Review, 28(8), 1326–1342. https://doi.org/10.1016/j.cpr.2008.07.002
[30] Ormel, J., Jeronimus, B. F., Kotov, R., Riese, H., Bos, E. H., Hankin, B., … Oldehinkel, A. J. (2013). Neuroticism and Common Mental Disorders: Meaning and Utility of a Complex Relationship. Clinical Psychology Review, 33(5), 686–697. https://doi.org/10.1016/j.cpr.2013.04.003
[31] Hopwood, C. J., Morey, L. C., Shea, M. T., McGlashan, T. H., Sanislow, C. A., Grilo, C. M., … Skodol, A. E. (2007). Personality traits predict current and future functioning comparably for individuals with major depressive and personality disorders. The Journal of Nervous and Mental Disease, 195(3), 266–269. https://doi.org/10.1097/01.nmd.0000253747.44836.61
[32] Newton-Howes, G., Clark, L. A., & Chanen, A. (2015). Personality disorder across the life course. Lancet (London, England), 385(9969), 727–734. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(14)61283-6
[33] Warner, M. B., Morey, L. C., Finch, J. F., Gunderson, J. G., Skodol, A. E., Sanislow, C. A., … Grilo, C. M. (2004). The longitudinal relationship of personality traits and disorders. Journal of Abnormal Psychology, 113(2), 217–227. https://doi.org/10.1037/0021-843X.113.2.217
[34] Trull, T. J., & Durrett, C. A. (2005). Categorical and dimensional models of personality disorder. Annual Review of Clinical Psychology, 1, 355–380. https://doi.org/10.1146/annurev.clinpsy.1.102803.144009
[35] Nettle, D. (2007). Traits and trade-offs are an important tier. American Psychologist, 62(9), 1074–1075. https://doi.org/10.1037/0003-066X.62.9.1074
[36] Markon, K. E., Chmielewski, M., & Miller, C. J. (2011). The reliability and validity of discrete and continuous measures of psychopathology: a quantitative review. Psychological Bulletin, 137(5), 856–879. https://doi.org/10.1037/a0023678
[37] Sampogna, G. (2017). ICD-11 – Draft diagnostic guidelines for mental disorders: A report for WPA Membership. Psychiatria Polska, 51(3), 397–406. https://doi.org/10.12740/PP/73721
[38] Tyrer, P., Mulder, R., Kim, Y.-R., & Crawford, M. J. (2019). The Development of the ICD-11 Classification of Personality Disorders: An Amalgam of Science, Pragmatism, and Politics. Annual Review of Clinical Psychology. https://doi.org/10.1146/annurev-clinpsy-050718-095736
[39] Tyrer, P., Reed, G. M., & Crawford, M. J. (2015). Classification, assessment, prevalence, and effect of personality disorder. The Lancet, 385(9969), 717–726. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(14)61995-4
[40] Olajide, K., Munjiza, J., Moran, P., O’Connell, L., Newton-Howes, G., Bassett, P., … Crawford, M. J. (2018). Development and Psychometric Properties of the Standardized Assessment of Severity of Personality Disorder (SASPD). Journal of Personality Disorders, 32(1), 44–56. https://doi.org/10.1521/pedi_2017_31_285
[41] Hopwood, C. J., Malone, J. C., Ansell, E. B., Sanislow, C. A., Grilo, C. M., McGlashan, T. H., … Morey, L. C. (2011). Personality Assessment in DSM-5: Empirical Support for Rating Severity, Style, and Traits. Journal of Personality Disorders, 25(3), 305–320. https://doi.org/10.1521/pedi.2011.25.3.305
[42] Conway, C. C., Hammen, C., & Brennan, P. A. (2016). Optimizing Prediction of Psychosocial and Clinical Outcomes With a Transdiagnostic Model of Personality Disorder. Journal of Personality Disorders, 30(4), 545–566. https://doi.org/10.1521/pedi_2015_29_218
[43] Yang, M., Coid, J., & Tyrer, P. (2010). Personality pathology recorded by severity: national survey. The British Journal of Psychiatry: The Journal of Mental Science, 197(3), 193–199. https://doi.org/10.1192/bjp.bp.110.078956
[44] Bateman, A., & Fonagy, P. (2013). Impact of clinical severity on outcomes of mentalisation-based treatment for borderline personality disorder. The British Journal of Psychiatry: The Journal of Mental Science, 203(3), 221–227. https://doi.org/10.1192/bjp.bp.112.121129
[45] Blasco-Fontecilla, H., Baca-Garcia, E., Dervic, K., Perez-Rodriguez, M. M., Saiz-Gonzalez, M. D., Saiz-Ruiz, J., … de Leon, J. (2009). Severity of personality disorders and suicide attempt. Acta Psychiatrica Scandinavica, 119(2), 149–155. https://doi.org/10.1111/j.1600-0447.2008.01284.x
[46] Beeney, J. E., Wright, A. G. C., Stepp, S. D., Hallquist, M. N., Lazarus, S. A., Beeney, J. R. S., … Pilkonis, P. A. (2017). Disorganized attachment and personality functioning in adults: A latent class analysis. Personality Disorders, 8(3), 206–216. https://doi.org/10.1037/per0000184
[47] Hengartner, M. P., von Wyl, A., Tanis, T., Halmi, W., Galynker, I., & Cohen, L. J. (2015). Severity of personality disorders and domains of general personality dysfunction related to attachment. Personality and Mental Health, 9(3), 195–207. https://doi.org/10.1002/pmh.1297
[48] DSM-5. Manual de Diagnostic si Clasificare Statistica a Tulburarilor Mintale DSM-V DSM5. (n.d.). Retrieved May 12, 2019, from https://www.libhumanitas.ro/american-psychiatric-association-dsm-5-manual-de-diagnostic-si-clasificare-statistica-a-tulburarilor-mintale-callisto-2016.html
[49] Crawford, M. J., Koldobsky, N., Mulder, R., & Tyrer, P. (2011). Classifying Personality Disorder According to Severity. Journal of Personality Disorders, 25(3), 321–330. https://doi.org/10.1521/pedi.2011.25.3.321
[50] Morey, L. C., Bender, D. S., & Skodol, A. E. (2013). Validating the Proposed Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th Edition, Severity Indicator for Personality Disorder: The Journal of Nervous and Mental Disease, 201(9), 729–735. https://doi.org/10.1097/NMD.0b013e3182a20ea8
[51] Bender, D. S., Morey, L. C., & Skodol, A. E. (2011). Toward a model for assessing level of personality functioning in DSM-5, part I: a review of theory and methods. Journal of Personality Assessment, 93(4), 332–346. https://doi.org/10.1080/00223891.2011.583808
[52] Kernberg O. Tulburari grave ale personalitatii. Strategii psihoterapeutice. Bucuresti, Editura Trei, 2014, publicata la Yale University, 1984.
[53] Bach, B., & First, M. B. (2018). Application of the ICD-11 classification of personality disorders. BMC Psychiatry, 18(1). https://doi.org/10.1186/s12888-018-1908-3
[54] Bach, B. (2018). Treating comorbid depression and personality disorders in DSM-5 and ICD-11. The Lancet Psychiatry, 5(11), 874–875. https://doi.org/10.1016/S2215-0366(18)30351-1
[55] Widiger, T. A., & Simonsen, E. (2005). Alternative Dimensional Models of Personality Disorder: Finding a Common Ground. Journal of Personality Disorders, 19(2), 110–130. https://doi.org/10.1521/pedi.19.2.110.62628
[56] Trull, T. J., & Widiger, T. A. (2013). Dimensional models of personality: the five-factor model and the DSM-5. Dialogues in Clinical Neuroscience, 15(2), 135–146
[57] Lynam, D. R., & Widiger, T. A. (2001). Using the five-factor model to represent the DSM-IV personality disorders: an expert consensus approach. Journal of Abnormal Psychology, 110(3), 401–412.
[58] Oltmanns, J. R., & Widiger, T. A. (2018). A self-report measure for the ICD-11 dimensional trait model proposal: The personality inventory for ICD-11. Psychological Assessment, 30(2), 154–169. https://doi.org/10.1037/pas0000459
[59] Oltmanns, J. R., & Widiger, T. A. (2019). Evaluating the assessment of the ICD-11 personality disorder diagnostic system. Psychological Assessment. https://doi.org/10.1037/pas0000693
[60] Bateman, A. W., Gunderson, J., & Mulder, R. (2015). Treatment of personality disorder. The Lancet, 385(9969), 735–743. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(14)61394-5
[61] Sharp, C. (2016). Current trends in BPD research as indicative of a broader sea-change in psychiatric nosology. Personality Disorders, 7(4), 334–343. https://doi.org/10.1037/per0000199
[62] Bach, B., Sellbom, M., Kongerslev, M., Simonsen, E., Krueger, R. F., & Mulder, R. (2017). Deriving ICD-11 personality disorder domains from dsm-5 traits: initial attempt to harmonize two diagnostic systems. Acta Psychiatrica Scandinavica, 136(1), 108–117. https://doi.org/10.1111/acps.12748

Foto: psycheblog.uk, acfun.cn, who.int, memoori.com, brightquest.com, talkspace.com