Mai există isteria astăzi? Pledoarie pentru isterie şi pentru diagnosticul psihanalitic

Isteria. Un cuvânt ieşit din uz, un diagnostic deja apus. Majoritatea specialiștilor în sănătate mintală consideră isteria o tulburare care nu mai există în societatea de astăzi. Cu toate acestea, psihanaliza are ceva de spus în această privinţă. Există un curent în lumea psihanalitică, unul din ce în ce mai grăitor, care încearcă recuperarea semantică şi psihodiagnostică a isteriei pe care, în fond, s-a clădit o parte semnificativă din practica, teoria şi gândirea psihanalitică.

Vom începe, la Cafe Gradiva, o serie de articole care vor pune în discuţie importanţa recuperării şi a reflecţiei asupra isteriei şi a felului în care ea se exprimă, cu aceeaşi forţă şi relevanţă diagnostică, şi astăzi, la fel ca întotdeauna.

Louise Bourgeois, Arcul isteric (1993)

Motivul cel mai des invocat cu privire la dispariţia isteriei ca manifestare psihopatologică în societatea actuală este dat de dispariţia inhibiţiilor şi restricţiilor legate de sexualitate. Ştim că, în etiologia isteriei, aşa cum descria Sigmund Freud, nucleul nevrozei trebuie căutat în sexualitatea individului. Argumentul in favoarea dispariţiei isteriei ca entitate diagnostică de sine-stătătoare îşi are rădăcinile în ideea că, în ziua de astăzi, datorită progresului societăţii, libertăţile în ce priveşte manifestarea comportamentului sexual au crescut până la punctul în care orice fantasme şi dorinţe sexuale se pot exprima libere. Asta ar împedica crearea unui conflict intrapsihic cu potenţial patogen între dorinţele sexuale cele mai diverse şi punerea lor în practică, în act. Totuşi, acest tip de argumentaţie nu ţine deloc cont de faptul că, în cazul patologiilor psihice şi îndeosebi în cazul isteriei, „teatrul” simptomatic ia naştere pe o scenă intrapsihică în care influenţele exterioare pot contribui într-o măsură la declanşarea şi întreţinerea afecţiunii, dar nu sunt necesare şi nici determinante. Aşadar, ca să putem înţelege isteria şi felul în care ea există şi se manifestă şi astăzi în diverse tablouri clinice, în viaţa şi suferinţa pacienţilor noştri, e nevoie să ne concentrăm atenţia îndeosebi asupra scenei interne, a lumii si a realităţii psihice.

Mă refer, în acest articol, la o lucrare a psihanalistului Alan Krohn, profesor la Universitatea din Michigan şi membru al Institutului de Psihanaliză din Michigan, scrisă în 2014 şi care se numeşte „Hysteria: the Elusive Neurosis”. Krohn îşi organizează prezentarea în jurul unei întrebări pe care o găseşte esenţială: mai există astăzi isteria? Şi, dacă da, cum o putem defini şi cum o putem descrie? Răspunsul se conturează în cele trei abordări pe care autorul le propune: psihanalitică, istorică şi interculturală. În cele ce urmează mă voi referi la prima parte a articolului lui Krohn, anume la aspectul psihanalitic şi diagnostic al isteriei.

Reflectând asupra pacienţilor care sufereau de isterie, Freud a început explorarea şi articularea teoretică a ideilor privind existenţa inconştientului, a refulării şi a conflictului intrapsihic. Prin tehnica asocierii libere, Freud a observat că simptomele pacienţilor săi puteau fi înţelese ca expresii ale dorinţelor inacceptabile şi ale apărărilor împotriva recunoaşterii conştiente a acestor dorinţe. Isteria, în cazul primilor pacienţi ai lui Freud, era văzută ca sinonimă cu simptomele de conversie (anestezii, paralizii isterice, orbire isterică etc.) în care conflictul psihic era simbolizat prin simptome corporale. Pentru că simptomele de conversie şi-au diminuat existenţa sau, mai degrabă, şi-au schimbat formele de manifestare în practica clinică începând cu prima jumătate a secolului XX, unii au concluzionat că şi isteria a dispărut.

Alan Krohn se întreabă în ce măsură dispariţia simptomelor clasice de conversie din cabinetele psihanaliştilor – ele regăsindu-se, totuşi, cu o frecvenţă deloc de neglijat în practica medicilor internişti şi a neurologilor – împiedică analiştii să considere isteria un punct de referinţă diagnostică în practica lor clinică actuală. Krohn observă că felul în care Freud definea isteria se baza pe observaţiile lui Charcot şi ale lui Janet care descriau pe isteric ca pe cineva care prezenta simptome de conversie şi avea câteva caracteristici comportamentale specifice, precum pasivitatea, labilitatea emoţională, infantilismul şi seductivitatea. Ulterior, Freud a elaborat o înţelegere dinamică privind acest tip de suferinţă. Krohn crede că literatura psihanalitică actuală, cu câteva excepţii (aici îi menţionează pe Kernberg şi Nagera în lucrarea despre nevroza obsesională), îşi concentrează eforturile asupra tehnicii şi a studiului proceselor psihice şi mai puţin asupra diagnosticului. Aceasta îl face pe Alan Krohn să afirme că abandonul studiului în ce priveşte diagnosticul a facilitat regresia psihanalizei către nosologia psihiatrică de tip kraepelinian de secol XIX până la schemele diagnostice ale DSM-ului.

Diagnosticul psihanalitic al personalităţii isterice

Să ne întoarcem la isterie şi la definirea personalităţii de tip isteric. Personalităţile isterice, conform definiţiei dată de Krohn, manifestă caracteristici şi conflicte care îşi au originea în faza de dezvoltare oedipiană, fără să prezinte regresii semnificative la nivelele anal sau oral. Ca metodă de apărare caracteristică isteriei folosesc refularea. Defensele preoedipiene precum proiecţia, clivajul şi apărările de tip anal, adică formaţiunea reacţională şi izolarea afectului pot exista, dar nu sunt apărările predominante, ci apar în condiţii speciale de stres. Chiar dacă disocierea poate fi prezentă, aceasta nu duce la o retragere de tip psihotic. Pentru că stadiile preoedipiene au fost depăşite cu succes, conflictul nevrotic central în personalitatea isterică se joacă in jurul dorinţelor inconştiente cu caracter oedipian, triangular.

Cititi si Keira Knightley va fi Sabina Spielrein. Cine e Sabina Spielrein?

În cazul personalităţii isterice masculine, dorinţa inconştientă sexuală pentru figura maternă întâlneşte frica de represalii din partea tatălui tradusă prin teama de castrare. În conflictul oedipian negativ, există o dorinţă inconştientă de a o înlocui pe mamă pentru a avea o legătură exclusivă cu tatăl. În cazul personalităţii isterice feminine, dorinţele inconştiente includ o fantasmă falică de a o înlocui pe mamă şi de a obţine de la tată penisul-copil. Atât în cazul isteriei feminine, cât şi în cazul celei masculine dorinţele inconştiente generează frici legate de pierderea iubirii din partea părintelui rival, de a fi pedepsit sau omorât de acesta. Vina inconştientă antrenată de aceste dorinţe stă la baza conflictului nevrotic. Privind din aceasta perspectivă, Krohn crede că isteria nu e determinată cultural şi că are mai puţin de-a face cu dorinţele sexuale interzise sau permise de societate, cât mai degrabă cu dorinţe sexuale specifice îndreptate către părinţi sau către figuri parentale, deci cu dorinţe sexuale incestuoase. Or, dorinţele incestuoase îşi menţin caracterul conflictual şi astăzi, ele constituind un tabu în toate culturile.

În ceea ce priveşte diagnosticul diferenţial al isteriei, spre deosebire de patologiile borderline si psihotică, personalitatea isterică nu prezintă disfuncţii grave la nivelul eului sau al supraeului. Conflictul îşi găseşte expresie în relaţiile intime, sexuale, în timp ce capacitatea de a munci nu este afectată. Sigur că dacă fantasma inconştientă se exprimă într-o situaţie legată de muncă, există prejudiciu şi în acest domeniu.

Înţelegerea Eului personalităţii isterice este crucială, crede Krohn. Chiar dacă anumite funcţii ale Eului sunt inhibate şi altele exacerbate, funcţionarea Eului rămâne intactă. Personalitatea isterică operează predominant cu procese secundare ale gândirii. Sub presiunea afectului sau a unei fantasme inconştiente, există tendinţa ca în locul gândirii cauzale să se instaleze o gândire de tip global, vagă şi impresionistă. Acestea sunt mărci ale „stilului represiv”, aşa cum îl numeşte autorul, un stil bazat pe „a nu şti”. Determinant pentru personalitatea isterică este faptul că apărările specifice se structurează în jurul a „a nu şti”, „a nu vedea”, „a nu recunoaşte” – şi sunt refularea, blocarea subită a gândurilor, disocierea isterică şi negarea de tip isteric. O altă apărare importantă este deplasarea, defensă care se potriveşte ca o mănuşă unei fantasme inconştiente legată de un obiect incestuos, supusă tabuului. Împotriva pierderii iubirii, istericul antrenează apărări descrise prin ideea de a trăi prin procură, adică de a avea un self fals sau de a lărgi graniţele selfului pentru a include un obiect libidinal. Alte aspecte ale eului care ţin de expresia refulării sunt pseudostupiditatea şi un soi de naivitate şi infantilism care servesc evitării gândurilor legate de dorinţe inacceptabile. Comportamentul dramatic şi flamboiant vine să sprijine concepţia istericului despre sine conform căreia ceea ce se observă din exterior nu vorbeşte despre el însuşi, ci este un rol.

Un mare spectacol de plâns şi jale poate fi o apărare împotriva unei experienţe foarte dureroase de tristeţe de proporţii normale (Alan Krohn).

Relaţiile de cuplu şi natura relațiilor de obiect în isterie

În personalitatea isterică, aşteptările legate de relaţiile de cuplu sunt parte a unui scenariu infantil de iubire romantică în care, dacă obiectul eşuează să se conformeze acestor fantasme, va trezi în celălalt depresie, sau furie, sau retragere din relaţie. La început, obiectul trezeşte interesul pentru că istericul reuşeşte, cu ajutorul negării, să respingă din conştiinţă toate aspectele legate de partener care nu ţin de propriul scenariu fantasmatic. Cu timpul, însă, realitatea se impune (aici istericul se diferenţiază de borderline sau psihotic, pentru care obiectului îi este complet negată o existenţă exterioară scenariului fantasmatic al subiectului). Rezultatul duce la o dezamăgire foarte dureroasă a istericului în raport cu reprezentările infantile oedipiene pe care şi le crease şi pe care le alimentase în relaţie. Fantasma oedipiană se referă la competiţia şi dorinţele de moarte trăite în relaţie cu un părinte pentru obţinerea iubirii şi a unei legături exclusive cu celălalt părinte. Reprezentările fantasmatice converg către imaginea unui prinţ puternic care se luptă să obţină iubirea exclusivă a unei prinţese idealizate. Dintr-un punct de vedere clinic, spune Krohn, tuşa puternică de fantastic, de basm a reprezentărilor interne de obiect în contrast cu relaţia în realitate, e unul dintre primele semne care ar trebui să ne ducă cu gândul la o personalitate de tip isteric.

Cititi aici despre nevroza familială de tip isteric

Multe dintre relaţiile istericului sunt definite de o competiţie acerbă pentru a intra în posesiunea obiectului iubirii, care e perceput adesea ca un trofeu sau un premiu şi este experimentat ca fiind tabu sau interzis. Această indisponibilitate a obiectului trimite, desigur, la semnificaţia incestuoasă a dorinţei inconştiente. Odată ce obiectul e obţinut, interesul pentru el sau ea se pierde. Obiectul îşi pierde calitatea de indisponibilitate sau de inaccesibilitate şi, prin urmare, nu mai poate fi perceput ca un obiect oedipian mult dorit. O altă apărare împotriva dorinţelor oedipiene este dată de alegerea, în cazul bărbaţilor, a femeilor caracterizate ca madone sau curve. În ceea ce priveşte alegerile femeilor, acestea îşi pot găsi expresie în preferinţa pentru „băieţii răi” spre care sunt îndreptate dorinţe sexuale, în timp ce dorinţele nonsexuale sunt îndreptate către bărbaţi consideraţi mai responsabili, dar mai insipizi.

Alan Krohn atrage atenţia că, deşi aceste carateristici reprezintă nişte note dominante în personalitatea isterică, pentru a înţelege un pacient care are o astfel de personalitate e nevoie să înţelegem felul în care complexul Oedip şi-a pus amprenta asupra istoriei personale a pacientului. A înţelege personalitatea isterică e sinonimă, după părerea lui Krohn, cu a înţelege complexul Oedip în toate variaţiunile lui.

Isteria şi narcisismul

Dificultăţile narcisice în personalitatea isterică nu au de-a face cu ceea ce numim patologie narcisică şi care e legată, îndeosebi, de primii doi ani de viaţă. Când ne referim la aspectele ce ţin de narcisism în personalităţile isterice trebuie să avem în minte ceea ce Annie Reich a descris drept narcisism falic specific perioadei între 3-6 ani. În această perioadă copilul, chiar dacă a câştigat bătălia dusă pe tărâmul lui Oedip, el se consideră încă un copil, mai mic, mai slab, inferior din punct de vedere fizic şi sexual unui adult. Corespondentul în personalitatea isterică feminină este dat de faptul că femeia nu se simte suficient de frumoasă sau de deşteaptă pentru a fi cu un bărbat matur. În mod inconştient, ea se simte încă o fetiţă. În cazul bărbatului cu personalitate isterică, acesta nu se simte suficient de puternic şi ca având un penis suficient de mare încât să satisfacă o femeie matură. Aceste răni narcisice îşi găsesc compensarea, în rândul bărbaţilor, în preocuparile legate de aspectul fizic, de câştigul de bani sau de putere, de dominare sau exploatare sexuală. În cazul femeilor – în preocuparea pentru haine, aspect fizic şi pentru tot ceea ce ar putea să le facă dezirabile pentru bărbaţi.

Supraeul in personalitatea isterică

Supraeul în personalitatea isterică nu e nici rigid, nici intrasigent. Masochismul moral si sadismul întors împotriva propriei persoane nu este prezent, ca în cazul personalităţii obsesionale. Atitudinile comportamentale sunt, în general, dictate de propria conştiinţă. O anumită slăbiciune a Supraeului derivă din nevoia de a susţine iluzia că responsabilitatea se află în mâinile altei persoane sau ale unei forţe exterioare.

Aşadar… mai există isteria astăzi? Mai există personalitate şi patologie isterică în cabinetele psihanaliştilor şi ale psihoterapeuţilor? Sper ca această primă şi concisă incursiune pe tărâmul diagnostic al isteriei să ne trezească interesul în primul rând, nouă, clinicienilor, pentru studiu şi reflecţie asupra unui tablou clinic pe care îl întâlnim adesea în cabinet. Suferinţa psihică datorată conflictului de tip isteric nu e învechită şi nici apusă. Ea lucrează, se transformă într-o manieră cameleonică luând forma unor variate tulburări şi simptome. Rămâne de datoria noastră să le cunoaştem, să le numim şi să le înţelegem dinamica. În opinia mea, psihanaliza răspunde în mod satisfăcător acestor exigenţe, iar diagnosticul psihanalitic rămâne un reper central în ceea ce priveşte formarea oricărui specialist care tratează suferinţa psihică.

Sursa foto: Louise Bourgeois, The Arch of Hysteria (1993)

Despre Louise Bourgeois puteţi vedea şi Psihanaliza mea

Alexa Bîtfoi

este psiholog si psihoterapeut de orientare psihanalitica.

Toate articolele acestui autor